急性脑梗死静脉溶栓治疗神经内科王小琴一.缺血性脑卒中的概论及溶栓理论依据二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择三.溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐四.筛选溶栓治疗患者的策略五、溶栓的风险管理六.溶栓经典病例七.小结和展望一.缺血性脑卒中的概论脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部血液循环障碍引起的，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。脑卒中年发病率高，估计每年有200万人新发脑卒中，每年死于脑血管病150万人，存活的脑卒中700万人。脑血管病是我国人口总死亡第一位原因，脑卒中2/3的人致死或致残，给国家和家庭造成巨大的社会经济负担，估计每年脑卒中费用约120亿元人民币。缺血半暗带的形成、演变和临床意义急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。缺血半暗带1分钟再灌注是唯一挽救半暗带的方法脑梗塞建立再灌注，挽救处于半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织溶栓治疗溶栓治疗：建立再灌注的有效药物治疗手段再灌注是唯一挽救半暗带的方法缺血半暗带(可逆性脑损伤)1.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.2.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤缺血中心区(不可逆性脑损伤)时间对溶栓治疗非常重要：未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物AHA/ASA指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗ESO指南：推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗溶栓率各国溶栓率比较2.73.88.58.110.2024681012溶栓率（%）中国CARDs美国Covedell最低州美国Covedell最高州加拿大RCSN第一阶段加拿大RCSN第三阶段不溶栓的原因2h内到院患者未溶栓原因分析年龄拒绝症状太轻病情恢复时间CT病灶中国卒中中心建设要求卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求：对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始给予药物溶栓治疗的目标时间应当<60min（其中到达急诊至开始CT检查的时间≤25min）急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师评估实验室检查神经科医师到位、陪同CT扫描及读片完成实验室检查报告及知情同意完成符合溶栓指征患者给予rt-PA二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择溶栓的适应症、禁忌症适应症1、发病4.5小时以内（rtPA)或6小时内（尿激酶）2、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。4、18—80岁。5、患者或者家属签署知情同意书。不可用于有高危出血倾向者，如：已知出血体质；口服抗凝血药，INR大于1.5；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。禁忌症特殊情况月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠和哺乳期妇女——绝对禁忌症(天坛医院经验)当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神经功能缺损，溶栓获益超过可能发生的生殖系统出血时，可以静脉溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)产后早期（＜14天），...
