在临床实践中学习和认识肺曲霉病的临床多样性UnderstandingClinicalDiversityofPulmonaryAspergillosis陈佰义中国医科大学第一医院感染病科/辽宁省感染性疾病医疗中心中国医科大学第一医院感染管理科/辽宁省医院感染管理质控中心某女，39岁，住院号：615293入院日期:2007年1月13日主诉:以咳嗽、气短16天，发热8天为来诊。从事钢管销售工作；既往健康。无工业、有机毒物及粉尘接触史；无宠物、家禽、家畜接触史；无明确过敏史；无长期糖皮质激素用药史；无冶游史及输血史。呼吸困难、发热、咳嗽、黄痰、肺浸润、空腔变临床经过入院前16天无诱因出现呼吸困难（气短），活动轻度受限（上楼气短明显），干咳,无发热；在当地诊所应用阿奇霉素、双黄连等药物治疗8天无效发病8天后出现发热，体温达38.6℃，无寒战；气短、咳嗽加重，咳黄白色粘痰（80～100毫升／日）。遂行肺CT检查（如下）入院前8天1月5日讨论1根据肺部CT，您最可能(单选)给出的影像学诊断是1、双肺炎症2、间质性肺疾病3、病毒性肺炎4、外源性过敏性肺泡炎(EAA)5、嗜酸细胞性肺炎(EP)6、隐源性机化性肺炎(COP)7、肺血管炎8、肺曲霉病临床经过按社区获得性肺炎(CAP)治疗红霉素(?)0.9日一次静滴2天头孢哌酮／舒巴坦(?)2.0日二次静滴4天肺CT复查:沿支气管走行广泛分布云雾状阴影，可见片状阴影，呈实变倾向。1月5日（发病8天）1月12日（发病15天）加用莫西沙星(拜复乐)(?)0.4日一次静滴2天体温波动在37～38.9℃之间气短、咳嗽伴声嘶黄白色痰，痰量约50～60毫升转至我院就诊入院检查T39℃P110次/分R24次/分Bp140/70mmHg呼吸稍促，口唇无发绀，声音嘶哑，咽充血，平卧位双肺中下部可闻及中等量湿啰音，心率:110次／分，律整血气分析：(未吸氧)pH7.49PaO258mmHgPaCO232.2mmHgHCO3-25.7mmol/LSaO292.5%；氧和指数:276血常规：WBC16.3G/L;S0.83;L0.15;M0.02RBC4.22*1012/L;HGB132g/L;PLT332*109/L尿常规:比重：1.015;PRO++;GLU±;BLD++;LEU+;KET±肝功:ALT87U/L;ALP180U/L;GGT154U/L;TBIL12.3μmol/L肾功：BUN2.7mmol/L;Cr75μmol/L心肌酶谱：LDH888U/L；AST49U/L；CK163U/L血离子:K＋2.7mmol/L;Na+137mmol/L;Cl-97mmol/L临床表现及影像学变化特点1.既往健康2.咳嗽、气短，继而（8天后）发热、大量黄白痰3.双肺广泛分布云雾状阴影，且呈实变倾向4.I型呼吸衰竭（血气分析提示）5.当地医院抗感染治疗无效临床思维－诊断与鉴别诊断重症社区获得性肺炎？肺炎链球菌-最常见、可选β-内酰胺、呼吸氟喹诺酮……流感嗜血杆菌-COPD、可选酶抑制剂、头孢菌素、氟喹诺酮……需氧革兰阴性杆菌-患者无ESBLs细菌感染的危险因素金匍菌-多发生流感后、无MRSA危险因素/不必糖肽类/恶唑烷酮肺炎支原体/衣原体-大环内酯类、氟喹诺酮嗜肺军团菌-大环内酯类、氟喹诺酮经验性抗感染治疗-评估病原体/评估耐药性-拟诊为CAP的经验性抗感染治疗方案治疗方案－莫西沙星（拜复乐）400mgQd静滴－哌拉西林/他唑巴坦(特治星)4.5Q8h静滴－覆盖不能绝对除外耐药的G-细菌－双鼻导管吸氧(2L／min)－同时给予安噻吗、安溴索等对症治疗入院72小时内，病人多次出现喘息、气短加重，双肺满布哮鸣音；临床呈现支气管痉挛表现；常规氨茶碱24小时1.0静滴，症状可逐渐缓解。临床思维－诊断与鉴别诊断治疗72小时－病情无缓解－体温波动在37～38.6℃之间－咳嗽、气短症状无缓解－痰量约80～100毫升／日，棕黄色痰为主－双肺可闻及散在干鸣音及少许湿罗音首先分析病情未能控制的原因：－非感染性疾病？－无依据－耐药菌株感染？－MRSA/ESBL?－无依据－未能有效覆盖可能的致病微生物！－真菌？其次判断病情进展的程度，努力寻找病因学证据临床思维－诊断与鉴别诊断感染性肺疾病非典型病原体肺炎金黄色葡萄球菌肺炎病毒性肺炎结核病非感染性肺疾病外源性过敏性肺泡炎嗜酸细胞性肺炎原发性血管炎免疫性肺泡出血隐源性机化性肺炎（COP）痰查嗜酸细胞计数：＜3％嗜酸细胞计数：50×106／L-不支持嗜酸细胞性肺炎诊断ANCA:阴性-结合临床表现、不支持ANCA相关血管炎诊断痰培养及血培养(二次)均未见致病菌生长痰涂片查菌：G...
