提高CRT疗效的几种途径宿燕岗VIP专享VIP免费

提高CRT疗效的几种途径复旦大学附属中山医院宿燕岗内容术前：识别no-responser术中：靶静脉的选择和放置术后：装置和患者的管理术前识别non-responser我国医保及医疗环境的特殊性＋昂贵费用。植入后疗效不佳给医、患带来麻烦。即使严格按照指南，20%30%“non-responser”。术前预测疗效，及时与病人充分沟通具有重要意义。无反应者的术前预测中重度肺动脉高压、右心衰心源性恶病质CRBBB或室内传导阻滞窄QRS波时限或过宽疤痕心肌负荷过重肾功能不全持续性房颤其他：NYHAⅣ级、二尖瓣重度返流等指南只对左室的功能给予了限定（LVEF、LVEDD），对右室功能并未述及。长期的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变。功能性的轻、中度肺动脉高压待心衰好转后会有所下降。结构性肺小动脉变化导致的中、重度肺动脉高压由于阻力增高的非可逆性，可能症状改善并不明显。中、重度肺动脉高压即使左心功能改善，右心衰仍存在；且可通过压迫室间隔影响CRT疗效。Stern研究显示，PASP≥50mmHg组(N=27)CRT术后较PASP<50mmHg组（N=41）存活率低。Shalaby研究显示，PASP（≥45mmHg）是CRT患者死亡、心衰住院独立预测因素。究竟PASP高到多少可导致CRT无反应尚需研究。中、重度肺动脉高压1.Sternj,PACE,2007;30(5):603-7.2.ShalabyA,AmJCardiol.2008;101(2):238-41.心源性恶病质长期的外周灌注不足、胃肠道淤血等导致的体重明显下降、肌肉萎缩和淤血性肝硬化等。这类患者通常对CRT反应差，预后亦差。CRBBB（或室内传导阻滞）指南未指明CLBBB抑或CRBBB或室内传导阻滞，只对QRS波宽度进行了规定。CRBBB较少见（占心衰QRS增宽者的10%）。大规模研究（MIRACLE、COMPANION）等显示CRBBB占69%。虽然少数研究显示CRBBB患者CRT有效，但大部分研究发现CRBBB患者CRT无反应率高于CLBBB者。1.EgoavilCA,HeartRhythm,2005,2(6):6112.RickardJ,PACE，2009[epubofprint]CRBBB植入CRT的理由：CRBBB存在心室间不同步。CRBBB可能合并存在LBBB，只是右侧传导更加延迟。多合并LAH。如存在左室内不同步证据，CRT可能有效。CRBBB（或室内传导阻滞）另一方面：如左室内同步性可，LV起搏无益（解决LV内同步性是CRT的最主要机理）。CRBBB往往合并右心功能问题和肺动脉高压，心肌病变比较广泛。COMPANION研究中合并RBBB的患者CRT疗效Bristow,NEnglJMed2004;350:2140-2150LV游离壁和间隔的延迟时间伴RBBB的CHF患者CRT疗效研究结果：在室内延迟较明显（>40ms）者，CRT改善室内延迟效果好。在室内延迟不明显（<40ms）者，CRT改善室内延迟效果差，多表现为CRT无效。结论：只有在超声指导下，左室不同步较明显的RBBB患者CRT有效。Garrigue,AmJCardiol2001;88:1436-1441结论：RBBB患者，如果左室不同步不显著或存在右心衰，则CRT无反应率高。RBBB者行CRT前，最好明确存在左室内不同步。QRS波时限研究发现QRS波不宽心衰患者约有1/3患者存在心脏机械不同步。指南规定QRS波时限>120ms。窄QRS波时限窄QRS波时限一些的小型的非随机研究显示，QRS波不宽但心超提示心室不同步的患者，CRT治疗有效率与宽QRS波群患者相当。但是RethinQ研究显示，QRS波不宽、即使心超提示有心室不同步的患者，CRT的效果与药物治疗相当，即这些患者并不能从CRT中获益。宿燕岗等.中华心律失常学杂志.2009；13（6）：427-430.我们的研究发现窄QRS波组CRT治疗的有效率仅为28.57％，与宽QRS波组比有效率(68%)有降低的趋势。BeshaiJF,NEnglJMed.2007,357(24):2461BleekerGB,JAmCollCardiol,2006,48(11):2243-50.目前欧美及我国指南均未推荐窄QRS波时限行CRT。如超声证实存在不同步，患者经济情况允许，可作，但应向患者充分解释疗效的局限性。PROSPECT研究证实目前常用的心超指标评估心室机械同步性的并不可靠，因此，窄QRS波群时限是否伴机械不同步、程度如何还不清楚。ChungES,etal.Circulation,2008,117(20):2608QRS波的宽度与CRT疗效有何关系？关于术前的QRSd与CRT疗效有无关系、能否预测CRT疗效的研究结果不完全一致。早期一个荟萃分析的研究显示，在34个CRT研究中，33个显示CRT有无疗效与术前的...