急性冠脉综合症的诊治进展VIP免费

平江县第一人民医院彭建军急性冠脉综合症的概念、发病机制急性冠脉综合症的规范化治疗病例报告CADAnginaPectoris(AP)MyocardialInfarction(MI)StableAPUnstableAPAcuteMIOldMIAcuteCoronarySyndrome(ACS)STEMINSTEMISTEMISTElevatedtypeMINSTEMINonSTElevatedtypeMI急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞STEMI非ST段抬高急性心肌梗塞NSTEMI不稳定型心绞痛UAP4内皮功能障碍粥样斑块形成斑块不稳定脂核大、纤维帽薄、破裂血栓形成冠脉痉挛CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMI在美国，每年新发STEMI/NSTEMI病例约60万，复发的病例约32万，发病率维持在高水平近30年来，由于心血管诊疗水平的进步，STEMI和NSTEMI的死亡率（25%-3%）及发病率均显著降低，但最佳临床策略和临床实践间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未得到最佳的治疗。在2007年，ACC/AHA修订2005年的治疗指南在2008年，ACC/AHA发布了再灌注治疗措施的实施质量评估和STEMI/NSTEMI患者治疗的质量评估发表于Circulation,publishedonlineNov10,20081.确诊、风险评估、危险分层2.早期住院治疗（药物治疗、转院）3.冠状动脉重建治疗4.后期住院治疗与出院后治疗胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高确诊ACSST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP排除ACS不排除ACS观察12h或更长症状、ECG、心肌酶不排除CADStress评价缺血和左心功能treatTIMI风险评估一种简单的风险评估工具，将患者就诊时的7项风险指标进行排序，得分越多，复合终点事件越增加。这可以帮助评估ACS患者发生死亡和缺血事件的风险，进而为治疗决策提供基础TIMI风险评估方法规定有以下情况者分别计1分1.年龄大于65岁2.至少有三个冠心病危险因素3.既往冠状动脉狭窄大于50%4.心电图有ST段变化5.24小时内至少有2次心绞痛发作6.之前7天曾使用过阿司匹林7.心肌标志物水平升高AntmanEM,CohenM,BerninkPJ,etalTheTIMIriskscoreforunstableangna/non-STelevationMI:amethodforprognosticationandtherapeuticdecisionmakingJAMA2000;284:835-842TIMI风险评分复合终点事件发生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9复合终点事件包括：发病14d内全因死亡新发或再发心梗需要急诊血运重建术的再发严重缺血事件至少存在以下1个特征①年龄：大于75岁②病史：缺血症状在48h内加重③胸痛：静息时心绞痛持续超过２０分钟④体征：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），S3,湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速/缓⑤心电图：缺血性ST段改变大于0.5mm，新发束支阻滞，PVT⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)升高无高危风险特征，但至少存在以下1个特征①年龄：大于70岁②病史：有MI\CABG\脑血管病，服用ASP③胸痛：超过２０分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物）;不超过２０分钟静息心绞痛，但高度怀疑CAD;夜间发作心绞痛;近两周新发心绞痛④体征：无⑤心电图：缺血性ST段压低小于1mm，多组导联T波改变,病理性Q波⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)可轻度升高无高危及中危风险特征，但可存在以下1个特征①年龄：小于70岁②病史：无③胸痛：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短，可自行缓解；近2周和2月内新发的心绞痛④体征：无⑤心电图：正常或无动态变化⑥心肌酶：肌红蛋白、CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnI)正常14反复发作的缺血症状ECGST段持续不断变化(ST段压低或短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常(VF,VT)年龄75岁以上反复发作的缺血症状ECGST段持续不断变化(ST段压低或短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常(VF,VT)年龄75岁以上高危病人低危病人观察期内无胸痛反复发作观察期内无胸痛反复发作无无STST段压低或抬高...