外科病人的营养代谢和水电平衡VIP免费

NutritionalMetabolism&FluidandElectrolyteImbalanceinSurgicalPatients北京大学第一医院普通外科田孝东外科病人的营养代谢和水电平衡外科营养支持SurgicalNutritionalSupport20世纪下半叶外科领域发展•Transplantation•TPN(TotalParenteralNutrition)•ICU•Key-holesurgery饥饿时的代谢变化：（早期）糖原分解↑血糖↓→内分泌变化→肌蛋白分解↑糖异生↑胰岛素：↓胰高糖素、儿茶酚胺、甲状腺素、糖皮质激素、抗利尿激素：↑（长期饥饿）脂肪分解↑→糖异生↓→肌蛋白分解↓血糖↓，血清AA↓，BUN↓MetabolicAdaptionsinSurgicalPatients手术、创伤、感染后代谢变化：水钠潴留应激→神经内分泌变化→高代谢状态蛋白质、脂肪分解↑糖异生活跃、血糖↑、血清AA↓、BUN↑儿茶酚胺、糖皮质激素、ADH、醛固酮、胰高血糖素：↑胰岛素：－/↓GlucoseProteinBUNLipidStarving↓↓↓↓Stress↑↓↑↓NutrientElements供应能量的物质：碳水化合物和脂肪碳水化合物是热量的主要来源脂肪是人体能量的主要储存方式生命的物质基础—蛋白质电解质、微量元素、维生素碳水化合物Carbohydrate热量的主要来源：葡萄糖C6H12O6+6O2＝6CO2+6H2O1gGlucose:4kcal储备形式——糖原：肝或肌肉（300~400g）中枢神经细胞、红细胞的主要能量来源脂肪(Lipid)1gFat:9kcal长链甘油三酯（LCT）：需肉毒碱辅助进入线粒体中链甘油三酯（MCT）：不会在血液内和肝内蓄积不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）LCT/MCT1:1的混合液（中长链脂乳）蛋白质（Protein）构成机体的主要成分，生命存在的方式维持细胞、组织生长、更新和修复；参与多种重要的生理活动；氧化供能：1gProtein：4kcal20种AminoacidsEssentialaminoacids(EAA)：赖色苯丙蛋苏亮异亮缬Semi-essentialaminoacids：精氨酸、组氨酸NEAASpecialaminoacids：BCAA，肾衰AA人体的基本营养代谢基础能量消耗（BasalEnergyExpenditure，BEE）HarrisBenedict公式计算：（W体重，H身高，A年龄）男性（kcal）：66.5+13.7×W+5.0×H+6.8×A女性（kcal）：655.1+9.56×W+1.85×H+4.68×A静息能量消耗（RestingEnergyExpenditure，REE）约25~30kcal/(kg·d)，1800~2000kcal/d蛋白质及氨基酸需要量：1~1.5g/(kg·d)机体能量来源比例：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）比值：100~150:1病理因素实际能量增加体温升高（>37℃，每1℃）+12%严重感染+10%~30%大手术+10%~30%ARDS+20%NutritionalAssessment1、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐2、体格检查：体重、三头肌皮皱厚度、上臂中部周径3、实验室检查：（1）白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白（2）淋巴细胞计数＜1.5×109/L（3）24小时氮平衡测定：氮摄入-氮丧失量（4）尿3-甲基组氨酸的测定（5）人体组成分析营养支持的临床应用PracticalApproachtoArtificialNutritionEnteralNutrition,ENTotalEnteralNutrition,TENParenteralNutrition,PNTotalparenteralNutrition,TPNEnteralNutrition临床制剂：匀浆饮食、要素饮食途径：口服、胃造口、鼻胃管、空肠造口等优点：符合生理，肝解毒，预防肠粘膜萎缩，肠粘膜屏障，无严重并发症并发症：腹胀、腹泻，误吸（浓度、速度、温度）EnteralNutritionTotalParenteralNutrition（TPN）适应证：上消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合征、炎性肠病等PN制剂：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素TPN的输入途径周围静脉中心静脉TPN的临床应用1、能源的选择：静息能量需要25~30kcal/kg/d葡萄糖：50~60%脂肪乳剂：40~50%胰岛素：RI：GLU=1U：8~10g2、氮源的选择：复方氨基酸溶液：必须含8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，BCAA、肾衰AA需氮量：热氮比（150~200)kcal:1g0.16~0.24g/Kg/d(AA:1~1.5g/Kg/d)TPN的临床应用3、电解质:Na+、K+、Ca2+、P、Mg2+4、维生素：水溶性、脂溶性5、微量元素6、Allinone全营养混合液，三升袋TPN的并发症1、与静脉穿刺置管有关的并发症：血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。2、感染性并发症：导管...