1病历书写培训根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》编辑2■病历单纯为医院管理、医学教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。■病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。■病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点与焦点病历的价值病历的价值3如何写好一份病历？如何写好一份病历？4基础篇基础篇——写好一份医学文书写好一份医学文书1、打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键要具备最基本的文字功底深刻理解病历的价值5基础篇基础篇——写好一份医学文书写好一份医学文书2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语6基础篇基础篇——写好一份医学文书写好一份医学文书3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD-10标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现7提高篇提高篇——写好一份法律文书写好一份法律文书前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）医生在钻研医学的同时也要懂一些法律知识8提高篇提高篇——写好一份法律文书写好一份法律文书1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。9提高篇提高篇——写好一份法律文书写好一份法律文书2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹坚决制止“小刀刮，胶布粘”的修改方式10提高篇提高篇——写好一份法律文书写好一份法律文书3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿写病历的时候就应预后—出了问题该怎么办11《《山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范》》12一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求13病历、病案概念病历、病案概念病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；14病历的价值病历的价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史15病历书写意义病历书写意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。16病历书写原则（12字）客观：客观存在、不以人的意志为转移；真实：真实查询、综合分析、医学表达；准确：准确提炼、表达充分；及时：及时书写相关文书，符合要求；完整：完整周全记录；规范：规范书写，符合法律、法规、规章、标准。病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。17（七）完成时限（七）完成时限●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。●抢救记录...
