食管癌淋巴结转移和清扫胸外科徐澄澄24/12/25食管的淋巴结分布膈肌旁下段食管旁中段食管旁左总支气管旁右总支气管旁隆突下左侧颈段食管旁右侧颈段食管旁左锁骨上右锁骨上主动脉弓下上段食管旁左侧喉返神经旁腹主动脉旁淋巴结肠系膜根部淋巴结贲门左淋巴结脾动脉旁淋巴结食管淋巴引流方向颈内的淋巴横引流到颈内和锁骨上淋巴结气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结气管分叉处为双向引流24/12/25食管特殊的解剖结构决定了手术的基本原则食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。粘膜下淋巴管平行于食管纵轴，纵型淋巴管数量是横型的6倍。食管癌多纵向远处淋巴结转移淋巴管具有瓣膜，淋巴在纵横两个方向自由流动，受到胸腔内压力差和淋巴管梗阻的影响。食管壁内与胃壁内无淋巴结交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的节段性并不强。食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征。食管特殊的淋巴结构食管癌经胸导管汇入静脉系统形成血行转移淋巴转移有三条通路:①沿粘膜下淋巴网纵向播散至区域淋巴结(N1)或非区域淋巴结(M1a或M1b);②经淋巴导管至区域淋巴(N1);③经胸导管直接汇入静脉系统形成血行转移(M1)。食管癌淋巴转移的特点淋巴转移先于血淋巴转移先于血行行转移转移淋巴转移呈现跳跃性淋巴转移呈现跳跃性早期食管癌出现淋巴转移早期食管癌出现淋巴转移临床研究表明：临床研究表明：食管癌病人在确诊时已有淋巴结转移者占75%肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达18～33%侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达78～89%水平,80%的患者死于肿瘤复发，淋巴结转移占半数以上肿瘤位置影响转移范围食管上段癌多向颈部淋巴结转移食管中段癌既有向上转移至胸上段食管旁、气管旁、颈深及锁骨上淋巴结，亦可向下转移至贲门旁、胃左血管旁等胃周围淋巴结食管下段癌主要向纵膈及上腹部转移胸段食管癌淋巴转移发生率1718255%3943例数=421三野清扫2001–2005NCCH,东京24/12/25食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面：1.系统性淋巴结清扫，提高手术病理分期准确性。2.对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。3.提高手术根治性，减少术后复发，局部复发率38%降到17%。患者远期生存率获得改善，术后五年生存率由30%提高到55%。食管癌淋巴结清扫的价值CT判断淋巴结是否转移：观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈环形强化。有些淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳性。有隐匿癌组织的淋巴结可呈假阴性判断淋巴结转移胃大弯侧淋巴结胃左淋巴结左侧膈下淋巴结隆突下淋巴结食管旁淋巴结AJCC/UICC关于食管癌分期的修改建议AJCCT1N分期M分期修改建议T1a（粘膜层）－I期T1b（粘膜下层）N0N1（0～2阳性淋巴结）N2（3个以上阳性淋巴结）M1a取消新出版的《中国食管癌规范化诊治指南》提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过6枚以上(N0~2)者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移(N3)者。第第66版版(2002)(2002)第第77版版((2009)2009)Tis原位癌Tis高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T1a肿瘤侵及黏膜固有层T1b肿瘤侵及黏膜下层T4肿瘤侵及邻近器官T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官N1有区域淋巴结转移N1a1~2个区域淋巴结转移N1b3~5个区域淋巴结转移N26~9个区域淋巴结转移N3≥10个区域淋巴结转移M1a上段转移到锁骨上淋巴结M1有远处转移下段转移到腹腔淋巴结M1b其他远处转移第6版TNM分期中，简单地分为N1期和N0期第7版TNM分期则将N分期改为按淋巴结转移数目细分为N0～3期理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率食管癌TNM分期第6版(2002)VS第7版(2009)第第66版版(2002)(2002)第第77版版(2009)(2009)亚组TNM亚组TNMHG0期is000is00-1Ⅰ期100a100-1Ⅰ10022Ⅰb10012100-3-4200-1Ⅱ期Ⅱa200200–2-4Ⅱ3003-4a00--Ⅱb1-2101-210--Ⅲ期310a3-4a1a0--ⅢⅢb3-4a1b0---20--Ⅳ期a--1a4b----Ⅳb--1b-3-----1--国内、...
