血管通路现状和对策VIP免费

血管通路现状和对策四川省医学科学院·四川省人民医院肾病内科何强肾脏科四川省人民医院SINCE1975主要内容•开始接受透析患者的通路选择•内瘘手术前评估•提高内瘘血管的长期通畅率肾脏科四川省人民医院SINCE19752008SVSClinicalPracticeGuideline—透析通路建立时间•临床建议1：就诊动静脉通路外科医生的时间和建立永久性血管通路的时间建议患有进展期CKD疾病(CKD4，MDRD<20-25mL/min)且选择血液透析作为其肾替代治疗的患者应就诊于动静脉通路外科医生以评估并安排手术•A：如果评估结果显示上肢动脉和静脉的解剖适合于自体血管通路，则应尽快施行此类手术以便提供足够的瘘成熟时间和可能需要的进一步干预治疗，确保透析开始时通路条件已经就绪•B：如果需要建立人工血管通路，则应推迟到需要接受透析治疗前肾脏科四川省人民医院SINCE1975•与晚期建立血管通路(血透前1个月内)相比，早期建立血管通路(≥4个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(RRs)分别为0.76(95%可信限区间[CI],0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)•外科医生必须在透析前建立通路并提供足够的时间，便于瘘的成熟、翻修，或当首次手术败时有再次手术的时间。目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡：1.承受穿刺并发症的风险2.导管相关感染3.中心静脉破坏肾脏科四川省人民医院SINCE1975提前建立长期血管通路的优点•CKD/pre-ESRD计划实施的重要性：保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路•新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约2-4个月，减少血透病人中心静脉导管来进行透析。肾脏科四川省人民医院SINCE1975中心静脉导管选择•临时导管：non-tunnelled,non-cuff•长期导管：tunnelled,cuff肾脏科四川省人民医院SINCE1975DOQI-2006•临时导管只适用于卧床病人，留置时间短于1周•长期导管适用于那些正在计划建立长期通路又需要进入透析的患者•对于长于1周的过渡通路，应停止使用临时导管更换为长期导管。肾脏科四川省人民医院SINCE1975荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MakiDG.etal.MayoClinProc.MayoClinProc.200681:1159-1171200681:1159-1171肾脏科四川省人民医院SINCE1975荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal,.MakiDG.etal,.MayoClinProc.MayoClinProc.200681:1159-1171200681:1159-1171肾脏科四川省人民医院SINCE1975血液透析，中心静脉狭窄危险因素•中心静脉留置导管部位：锁骨下，左侧•留置导管感染•PICC•起搏器•导管口径：大管径•导管尖端位置：位置浅•导管材料：临时导管•血栓：AnilKetal.SeminarsinDialysis—Vol20,No1(January–February)2007pp.53–62肾脏科四川省人民医院SINCE1975对策•加强CKD随访，提前转诊血管通路医生•充分评估，对部分患者采用长期导管进行过渡透析肾脏科四川省人民医院SINCE1975主要内容•开始接受透析患者的通路选择•内瘘手术前血管评估和保护•提高内瘘血管的长期通畅率肾脏科四川省人民医院SINCE1975现状•许多尿毒症患者内瘘手术前前臂血管破坏严重•接受手术时间仓促，术前评估不充分。肾脏科四川省人民医院SINCE1975DOQI-2006•对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的静脉应当不要做静脉穿刺、插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管；•制作血管通路前需要对患者情况进行评估：病史、体检，上肢动静脉超声检查。肾脏科四川省人民医院SINCE19752008SVSClinicalPracticeGuideline—手术前评估•病人血管通路相关的病史•针对血管通路选择的特异性体格检查•动脉检查•静脉检查•影像学检查•特异性动脉程序评估：无创评估•动脉造影•特异性静脉程序评估：无创评估•静脉造影肾脏科四川省人民医院SINCE19752008SVSClinicalPracticeGuideline—手术前评估•病人血管通路相关的病史周围血管疾病严重的充血性心衰高龄和女性病人高凝状态抗凝剂和抗血小板药物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路的通畅率)失败的通路手术PICC操作、深静脉插管、起搏器、除颤器、动脉插管慢性感染皮肤疾病免疫抑制状态其他：总体医疗条件、社会支持结构(医疗保险覆盖)以...