糖皮质激素与骨质疏松VIP免费

高冠民郑州大学第一附属医院风湿免疫科糖皮质激素和骨质疏松风湿性疾病治疗药物控制炎症控制炎症抑制免疫抑制免疫非甾体抗炎药非甾体抗炎药糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂一个医生感觉他用激素还可以的时候，他就成了真正的风湿科医生或肾科医生或*专科医生当同行也认为他用糖皮质激素还可以的时候，他就成了专家好医生不会轻易更改别人的方案好医生的方案不会轻易被人更改当你觉得你很会用激素的时候，你已伤人无数，用过的病人总是多于不足的病人，避免过犹不及糖皮质激素导致骨质疏松分类•内源性：库欣综合征Cushing综合征，1932年Cushing确认过量的内源性糖皮质激素与骨质疏松的关系•外源性：长期应用糖皮质激素AngeliA,etal.Bone,2006,39:253-9.寂静的杀手•松松松松松松松松松松松•椎骨骨折中仅有30％有症状•X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告•无论临床还是放射学椎骨骨折，其相关并发症及死亡率升高551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量≥1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女37.0214.520510152025303540≥1处≥2处无症状性椎骨骨折发生率(%)RossPDetal.AnnInternMed1991;114-23.SilvermanSL.Bone1992;13(suppl2):S27-31.CooperC,etal.AmJEpidem1993;137:1001-5.Lylesetal.AmJMed1993;94:595-601.SchlaichC,etal.OsteoporosInt1998;8:261-7.骨质疏松的影响•活动能力下降•活动减少引起更多的骨量丢失•腹部压迫、食欲减退•肺功能减退•睡眠失调•自尊受损•寿命缩短PhotocourtesyoftheNationalOsteoporosisFoundation•口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折相对发生率高20％左右；当剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60％•应用>7.5mg/d6个月升高达6倍以上，2.5-7.5mg/d组也明显升高骨折危险与糖皮质激素日剂量有关生理剂量GC也增加骨折危险糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.更与使用时间和累积量相关•前3个月快速下降6个月达高峰，以后缓慢、平稳下降•1年后流失率达到5-15%，1年以上骨质疏松症发生率高达30-50%•糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%vanStaaTP,etal.Rheumatology,2000,39:1383-9.英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群非椎体骨折校正相对发生率日平均使用剂量（mg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失成骨细胞：分化、增殖、凋亡内环境，骨骼局部因子合成肠钙吸收尿钙排泄PTH性激素合成AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨细胞：聚集、分化骨形成骨吸收糖皮质激素骨内主要途径外环境骨量丢失非靶向药糖皮质激素是生命不可或缺的重要物质，其最大问题就是它的作用太多、太广泛，而我们往往只需要其中1-2个作用，其他作用则成了副作用皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X•细胞因子•诱导型一氧化氮合成酶•环氧酶－2(COX-2)•磷脂酶A2•NK2-受体•内皮素-1•脂皮素-1•IL1受体拮抗剂•IL-10、12受体•内核酶•中性肽链内切酶GCSGRE糖皮质激素反应分子用药前评价计划长期使用糖皮质激素前必须对病人骨质情况进行评价骨密度测定骨折风险评价骨质疏松防治标准松松松松松松松松松松松松松松松松松1、KanisJA,JohanssonH,OdenA,JohnellO,deLC,MeltonIIILJetal.JBoneMinerRes2004;19(6):893-9.GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析FRAX：WHO推荐的危险度评估工具FRAXFRAX评估的危险因子评估的危险因子，，还有？还有？松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松松GIOP如何预防•改善生活方式（禁烟、减少饮酒量）•合理的营养和足够的钙摄入•尽可能减少糖皮质激素用量–隔日疗法？–局部或吸入使用•适当进行负重和增加肌力的功能锻炼•当准备服下第一片糖皮质激素时即需开始3个W，Whywhatwhen，如果不明白，只有一个选择“不用”用药如用刑没有明确指证...