现代耳显微外科基本技能迟放鲁复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科上海市听觉医学临床中心卫生部听觉医学重点实验室现代耳显微外科基本概念传统的耳科手术主要是用于清除病灶，防治颅内外并发症。现代耳显微外科和由此延伸的耳神经外科，是建立在由耳科临床医师进行颞骨显微应用解剖研究的基础上，结合影像学研究，术前可以精确进行耳显微结构的空间定位，对耳部畸形、炎症、肿瘤、外伤能够做到有计划的精确手术。一、耳显微外科的基本要求1.耳显微外科设备•手术显微镜•微型手术电钻•双极电凝•吸引器•显微手术器械手术2.耳显微外科新型材料的应用•高分子材料制成的人工听骨•纤维蛋白原、凝血酶复合粘合剂•钛合金人工听骨•可吸收或不可吸收网布•硅胶片3.麻醉•全身麻醉•局部麻醉•神经阻滞麻醉4.术中术监护•术中面神经监护，避免面神经损伤•术中听觉脑干反应监护，保护听觉避免内耳的损伤。二、乳突轮廓化技术•在现代耳显微外科手术中，乳突轮廓化是一个基本概念•在显微镜下使用高速微型手术电钻，将乳突腔内无特定功能的结构全部磨除，如：气房、板障•轮廓乳突天盖骨、乙状窦骨壁，二腹肌嵴，半规管，窦脑膜角1、乳突轮廓化的分类•完壁式乳突轮廓化（高壁式）保留外耳道后壁•开放式乳突轮廓化（低壁式）去除外耳道后壁•鼓室完壁式轮廓化保留鼓室外侧壁2、乳突轮廓化的目的•完壁式是将乳突成为一个再气化的大气房，并通过鼓窦入口与鼓室相通。•开放式是将乳突腔与外耳道相连成一个完整的大耳道，无高拱的骨壁。•在乳突轮廓化的同时，彻底清除灶轮廓化技术三、术中显微结构标志的辨认•利用显露在中耳乳突腔的解剖结构作为定位标识，最为恒定的结构是位于鼓窦入口底壁的水平半规管•根据水平半规管的毗邻关系，定位：1.隐藏在骨质中的面神经、前庭、内听道2.暴露在中耳乳突的结构，如上鼓室、听骨等。四.术前听力检查的意义•气骨导差在30dB以内，听骨链完整•气骨导差40～45dB听骨链断裂•低频气骨导差40～45dB，高频气骨导差小于30dB，砧镫关节有软组织假性连接五.中耳乳突炎手术适应征慢性化脓性中耳乳突炎都是手术适应征1.单纯鼓膜穿孔－－鼓膜成型2.胆脂瘤和胆固醇肉芽肿，－－开放式乳突轮廓化＋鼓室成型3.粘膜炎症－－乳突完壁式鼓室成型术乳突轮廓化的标志•耳后切口（中点平耳道上缘）•骨性表面标志道上嵴鼓乳裂鳞鼓颞乳突轮廓化的标志•轮廓化范围耳道上缘0.5cm以上，向前近颧弓耳道后缘后2cm左右乳突尖上0.5~0.8cm左右乳突轮廓化的标志•磨出乙状窦（距耳道后缘1～2cm，距乳突骨表面0.8cm）•显示乳突天盖•开放窦脑膜角便于清理Trausmans三角病变作为寻找鼓窦的标志便于器械操作乳突轮廓化的标志•开放鼓窦•辨认水平半规管位于鼓窦入口底壁•开放上鼓室电钻由鼓窦入口向乳突骨表面方向•显示听骨砧骨锤砧关节显微结构标志确认面神经水平段•水平半规管向前呈30O角，面神经位于砧骨短突之下•进入中鼓室，寻找匙突和鼓膜张肌腱，面神经位于其后上方•中上鼓室交界的台阶即为面神经水平段定位面神经垂直段•鼓环后3mm•水平半规管后1/3垂直线•砧骨短角上缘弧度延长线为面神经垂直段前缘•与水平半规管基本在同一平面不超出2～3mm•经水平半规管下转向水平锥•下端向前出茎乳孔面神经定位•膝状神经节定位镫骨到匙突沿线等距•鼓索神经定位1.鼓沟3或9点发出，沿鼓沟向前上达锤骨颈前2.鼓索位于紧张部与松弛部交界处3.上鼓室胆脂瘤破坏松弛部鼓膜一般到达鼓索位置为止面神经定位四、功能、结构的恢复后鼓室入路面神经鼓索三角•后界：垂直段面神经管，距鼓沟3mm•前界：鼓索神经及鼓沟•下界：鼓索神经面神经交界•上界：后拱柱后鼓室入路定位•砧骨窝的纵向垂线之前•后拱柱脚纵向垂线之前•宽度2mm左右•下界距后拱柱距离8～12mm左右•上界可保留后拱柱2～3mm宽左右后鼓室入路示意图乳突切开开放鼓窦暴露砧骨短突后鼓室入路示意图开放后鼓室开放后鼓室示意后鼓室入路示意图保留后拱柱面神经鼓索三角去除后拱柱开放后鼓室，鼓阶开窗1.重建听骨链（1）单纯人工听骨植入•重建的目的：从卵圆窗的镫骨到鼓膜之间建立骨性连接•基本条件：镫骨底...
