正确选择胃癌胃切除的重建术VIP免费

浅议胃癌的治疗策略河南省肿瘤医院普外科谢建国现代外科治疗概念病人的全身状态病期早晚肿瘤生物学特点合理治疗方案+规范术式(D2●D3手术)制定合理方案的依据•全身状态—手术安全的基础•病期早晚—制定方案的原则•生物学特点—个体化治疗的条件胃癌现代外科治疗的特点一般的胃大部切除术→以清除淋巴结为目的的根治术以解剖为基础的手术→以解剖学+肿瘤生物学+免疫学只重视手术的安全性→根治性、安全性、机能性统一只重视切除肿瘤→切除肿瘤+清除淋巴结+消灭ECC单一的手术→以手术为主的综合治疗手术分类（日本胃癌研究会）绝对性治愈：没有腹膜和肝转移，没有累及浆膜，淋巴清扫超出转移范围。相对性治愈：同上，淋巴清扫与转移相同。相对性非治愈：完全切除所见肿瘤，但未达到治愈标准。绝对非治愈：有癌残留。胃癌现代外科治疗的进步手术切除率↑根治切除率↑5年生存率↑手术死亡率↓术后并发症↓胃癌治疗成绩的时代性变化1881-1950年胃大部切除术阶段。手术风险极大,术后死亡率很高1950年后日本开展了胃癌规范化手术,胃癌治疗成绩发生了时代性变化早期胃癌的淋巴结转移规律及手术的扩大与缩小早期胃癌的淋巴结转移率日本10.8%(全国）我国12.4%（1147例）淋巴结转移规律与相关病变类型病变部位类型{隆起型20.8%凹陷型10.1%sm癌{隆起型33.3%凹陷型14.7%m癌{隆起型0%凹陷型3.9%部位{体部→大弯淋巴结下部→大小弯No⑥→No⑦、⑧、⑨}△早期胃癌Pen型（穿凿型）→sm癌→血、淋巴转移↑→扩大手术super型（浅表扩大型）→m癌→血、淋巴转移↓→切除范围早期胃癌基本术式：D1+No.⑦进展期胃癌的生物学特点及治疗方案的设计过去，临床医生仅能根据术后病理报告分型，无益指导外科治疗。40年来，我们一直从事胃癌生物学行为的研究，力图使外科医生在术前、术中能判断胃癌类型，选择合理术式。Borrmann（1923）为病理分型。外科分型是适用于临床应用的分型Borrmann分型外科分型限局型浸润型12345胃癌类型1.胃癌外科分型胃癌浸润生长方式分型1964年张荫昌等提出团块状、巢状、弥漫1977年Ming提出膨胀型、浸润型团块状＝膨胀型弥漫状＝浸润型※※※是当今国际上公认的反映胃癌病理生物学特性的良好分型外科分型与生长方式分型结合，能更好地反映胃癌的生物学行为胃癌浆膜分型基于癌肿前沿生长活跃，能代表其生物学特性的原理通过术中大体观察、术后扫描电镜、病理形态学、生长方式与临床应用的研究，确立了六种类型：正常型反应型突出结节型扁平结节型多彩弥漫型腱状型}浆膜型扫描电镜大体型生长方式正常反应突出结节扁平结节腱状多彩弥漫临床意义缩小手术标准根治（效佳）标准根治（效佳）扩大手术根治+杀灭ECC+综合（效差）根治性手术的基本原则•充分切除原发病变•彻底清除胃周淋巴结•完全消灭腹腔游离癌细胞胃下部癌手术方案的设计ⅠbD2手术5年生存率80%↑（日本）ⅡD2手术5年生存率80%（日本）ⅢaD3手术5年生存率50%（日本）ⅢbD3手术限局型较浸润型好Ⅳ联合切除疗效差↓胃底贲门癌：全胃切除5年生存率45%。近端胃切除33.9%。（中国医大）全胃切除5年生存率43.6%。近端胃切除29.2%.（福建医大）周围脏器联合切除1.大、小网膜的切除价值：早期没有必要，T3进展期为标准术式。2.脾切除：是否脾切除引起免疫功能抑制，存在争议。3.胰腺远端切除：近1/3胃癌淋巴结转移至脾动脉周围，脾脏+胰腺切除为标准术式。目前多数学者认为保留胰腺，切除脾脏。主动脉旁淋巴结清扫单独D2淋巴结切除与加主动脉旁淋巴结清扫术比较结论：不能提高可根治性胃癌病人的存活率。2008新英格兰医学杂志日本国立癌症中心胃外科。胃切除造成解剖与消化功能的损害1.胃容减小或无胃食管-贲门直线化、His角（图1）变钝或消失，膈肌食道韧带切断、消失或损害了防止食道-胃逆蠕动功能；胃蛋白酶↓或（－）；铁、钙吸收不良（贫血、骨代谢）。图1胃His角2.食物通过非生理结构与途径小肠旷置或切除胃、十二指肠内胃泌素分泌区损伤或丧失食物排出变快盐酸、胰液、胆汁分泌↓，与食物混合欠佳（促进胆石症形成）3.胃周神经被切除或损伤迷走神经肝支受损→胆汁淤积→胆囊炎→胆石症腹腔支受损→肠道...