新型口服抗凝药的效应和风险VIP免费

新型口服抗凝药的效应和风险新型口服抗凝药的效应和风险内容提要内容提要背景特性临床应用风险控制总结展望背景背景传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和预防房颤血栓和深静脉血栓药物华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物影响有出血危险性(1-3%/每年)需频繁监测INR，治疗窗窄，患者依从性较差，服用率低(国外50-60%)新型口服抗凝药(NewOralAnticoagulants,NOACs)应运而生AdaptedfromBatesBrJHaematol2006特性特性XaIIaTF/VIIaIXIXaVIIIaVa阿哌沙班（Apixaban）利伐沙班（Rivaroxaban）依度沙班（Edoxaban）XX纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白达比加群（Dabigatran）IIII华法林（Wafarin）NOACs是针对特异性凝血因子的药物NOACs是针对特异性凝血因子的药物特性特性与华法林比较NOACs的优势和劣势优势劣势半衰期短，起效快，失效快半衰期短，药物依从性要求高固定剂量肾功能不全患者需调整剂量无需常规监测凝血指标缺少常用的方法评估抗凝强度颅内出血并发症少胃肠道出血风险略增加药物、食物相互作用很少无特异性拮抗剂价格较高特性特性服用新型口服抗凝药物无需进行常规凝血监测急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等情况需评估NOACs的抗凝作用NOACs对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时，不同患者NOACs的半衰期对凝血指标影响较大蝰蛇凝血时间（ECT）可定量评估达比加群的活性，其升高3倍提示出血风险增加；稀释凝血酶时间（dTT）与达比加群的血浆浓度呈直线相关NOACs对凝血指标的影响：NOACs对凝血指标的影响：特性特性项目达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班血浆峰浓度/h22-41-42-4血浆谷浓度/h12-2416-2412-2412-24前体药是否否否清除（非肾脏/肾脏）20%/80%65%/35%73%/27%50%/50%肝CYP3A4酶参与否是是很少与食物同服无增加39%无增加6-22%H2/PPI影响吸收降低12-30%否否否消除半衰期/h12-176-9（年轻人）11-13（老年人）129-11不同NOACs的药物代谢动力学特点不同NOACs的药物代谢动力学特点临床应用临床应用非瓣膜病心房颤动(NVAF)静脉血栓栓塞(VTE)−骨科手术药物Ⅲ期临床试验对照组研究设计研究例数研究进展达比加群RE-LYWarfarin非劣效性盲终点试验18113完成阿哌沙班AVERROESARISTOTLEAspirinWarfarin优效性双盲非劣效性双盲560018201完成利伐沙班ROCKET-AFWarfarin非劣效性双盲14264完成依度沙班ENGAGEWarfarin非劣效性双盲>21000进行中NOACs用于NVAF的Ⅲ期临床试验NOACs用于NVAF的Ⅲ期临床试验临床应用临床应用达比加群达比加群(Dabigatran)(Dabigatran)前体药物（达比加群酯），在体内转化为具有直接抗凝血活性的达比加群生物利用率为6.5%，半衰期为12-17小时，经肾脏排泄率为80%临床应用中不需要严密的剂量监控虽然APTT不宜用于精确量化达比加群的血浆浓度，但在紧急状况可用于判断是否抗凝过度房颤伴≥1危险因素没有抗凝禁忌症患者来自44国家的951中心房颤伴≥1危险因素没有抗凝禁忌症患者来自44国家的951中心华法林调整INR2.0-3.0N=6000华法林调整INR2.0-3.0N=6000达比加群酯110mgBIDN=6000达比加群酯110mgBIDN=6000盲法结果判定盲法结果判定RE-LY:RE-LY:非劣效性检验设计非劣效性检验设计RR双盲双盲开放开放达比加群酯150mgBIDN=6000达比加群酯150mgBIDN=6000ConnollySJ.NEnglJMed.2009Sep17;361(12):1139-51ConnollySJ.NEnglJMed.2009Sep17;361(12):1139-51Connollyetal.,Connollyetal.,NEJMNEJM,2009,2009RE-LY:RE-LY:卒中或周围血管栓塞卒中或周围血管栓塞P值P值0.500.500.750.751.001.001.251.251.501.50达比加群110mgvs.华法林达比加群150mgvs.华法林<0.001<0.001<0.001<0.0010.340.34<0.001<0.001Margin=1.46HR(95%CIHR(95%CI))华法林更好达比加群更好非劣效性非劣效性优效性优效性P值P值ConnollySJ.NEnglJMed.2009Sep17;361(12):1139-51ConnollySJ.NEnglJMed.2009Sep17;361(12):1139-51RE-LY:RE-LY:缺血性或未分型卒中比较缺血性或未分型卒中比较YearsofFollow-upD110mgvs.WarfarinD110mgvs.WarfarinD150mgvs.WarfarinD150mgvs.WarfarinRR=1.1195%CI=0.89-1.40P=0.35...