急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略VIP专享VIP免费

中日友好医院心内科罗荷2012年9月22日急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略病例:STEMI伴消化道出血患者，女性，74岁，因间断胸痛3年，加重4小时就诊ECG：V1~5ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml既往：糖尿病肾病，尿毒症，规律透析，肾性贫血，高血压急诊冠造：LAD近段、中段弥漫性长病变，狭窄75~90%，植入支架2枚（DES），术中使用肝素6000iu。术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml血红蛋白108g/L→95g/L，血压140/90mmHg左右，心率75~85bpm下一步……棘手！纠结！PCI？急诊？择期？支架:BMS？DES？抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，GPIIbIIIa？纠正贫血：输血？抑酸：PPI？胃镜随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.大出血0-1天2-7天8-30天>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天2-7天8-30天>31天输血0-1天2-7天8-30天>31天HR(95%CI)ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天后已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血EurHeartJ.2009;30:1457-1466.心梗合并消化道出血的发生率UGI上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡AmJCardiol2011;108:1704–1709AmJCritCare2011;20:218-225消化道出血合并心梗的发生率入住ICU的严重消化道出血患者10~25%发生心肌缺血或心肌梗死死亡率高达15~20%Chest1998;114:1137-42.1999;74:235-41急性心肌梗死致消化道出血的可能机制急性心肌梗死消化道出血应激性溃疡抗凝抗血小板药物使用低血压肠系膜动脉收缩胃肠道血流减少心脏泵衰竭恶性心律失常出血溃疡糜烂溃疡糜烂出血溃疡糜烂消化道出血低血容量心动过速HGB携氧下降心脏低灌注供需失衡交感兴奋凝血系统激活消化道出血致急性心肌梗死的可能机制血栓形成冠脉收缩斑块破裂心肌梗死心梗&出血的预防识别高危因素进行风险评估采取预防措施2011ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）GRACE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236ESC2011最新出台NSTE-ACS指南首次推荐CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器Circulation2009;119;1873-1882ESC2011最新出台NSTE-ACS指南首次推荐CRUSADE出血评分AmJCritCare2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危险因素*≤60ml/min/1.73m2*AmJEmergMed(2007)25,406–413消化道出血合并无症状性心肌梗死的预测因子敏感性96.6%特异性86.4%预防措施心肌梗死后…监测血常规、大便常规PPI抗凝、抗血小板力度PCI：择期或单纯球囊扩张支架：BMS或某些DES消化道出血后…监测ECG、心肌酶及时补充血容量必要时输血保证心脏灌注2011ESC新指南：既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)心梗&消化道出血的治疗血运重建抗凝抗血小板治疗PPI及H2RA的使用输血内镜检查及治疗其他治疗措施BleedingThrombotic1.血运重建紧急介入治疗（<2小时）（IC）在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定）早期介入治疗(<24小时)（IA）GRACE评分>140或至少伴有一项高危因素的患者介入治疗（<72小时）（IA）症状反复发作，且合并高危因素糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死、PCI、CABG病史，GRACE评分>109～139分网络版...