妇科护理病历的书写VIP免费

第一章妇科护理病历病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。妇科护理病历书写1病史采集2体格检查3护理评估4护理计划一般资料病史资料健康资料第一节病史采集妇科护理病历其方法包括：询问、听取、阅读、观察和检查病史采集是妇科健康评估的前提，对确定护理诊断、制定护理计划有重要意义病史内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、月经史5、婚姻史6、既往史7、个人史8、家族史1一般项目患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业民族、文化程度、家庭住址、身份证号码电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期月经周期的表示方法生育史的表示方法月经期初潮年龄——————绝经年龄月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足-早-流-存1-0-1-1孕2产1G2P1妇科护理病历妇产科常见主诉1、阴道流血2、外阴瘙痒3、白带异常4、闭经5、下腹痛6、下腹包块7、不孕妇科护理病历阴道流血是妇科最常见的主诉记录出血时间、量、颜色、有无血块和组织排出，有无诱因及伴随症状。妇女生殖系统出血（除正常月经外）都称阴道流血。阴道流血原因内分泌失调引起功血与妊娠有关的子宫出血生殖道炎症生殖道肿瘤损伤、异物血液系统疾病阴道流血形式经量增多不规则阴道流血绝经后阴道流血性交后阴道流血经间期阴道流血新生女婴阴道流血白带异常包括白带的颜色、性质、与月经的关系及伴随症状常见病理性白带：1黄色泡沫状白带2豆渣样白带3脓性白带4鱼腥样白带腹痛1起病缓急2腹痛部位3腹痛性质4腹痛时间5腹痛放射部位及伴随症状外阴瘙痒妇科患者常见症状原因：局部和全身表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位下腹部包块妊娠子宫子宫病变卵巢、输卵管病变其它部位肿瘤记录发现时间、部位、大小、活动度、质地、增大情况、有无疼痛及伴随症状3现病史围绕主诉扩展，包括疾病演变过程、治疗经过、采取的护理措施及效果。疾病的伴随症状患者饮食、睡眠、体重变化妇科护理病历第二节护理评估护理程序：1护理评估：资料采集分析，提出护理问题2护理诊断3护理计划4护理措施5护理评价以护理问题为基础，采取有效的护理措施护理评价：承上启下的过程1、停止2、修订3、排除4、增加妇科护理病历生理评估内容1、全身检查2、腹部检查3、盆腔检查外阴检查阴道窥器检查直肠-腹部检查双合诊、三合诊妇科护理病历盆腔检查(重点）注意事项：先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔，经期需要检查的要消毒外阴，男医生检查病人应有其他医护人员在场。妇科检查方法（一）外阴检查（二）阴道窥器检查（三）双合诊（四）三合诊（五）肛腹诊外阴检查目的：观察外阴的发育阴毛多少及分布有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮肤和粘膜色泽前庭大腺是否肿大有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂阴道窥器检查未婚妇女禁作此检查。观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿粘膜有无充血、出血、溃疡分泌物量、色、质，有无臭味观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息肉或肿物。阴道窥器检查方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。放松此螺丝拧紧此螺丝合拢双叶，倾斜45°。窥器转正，打开，暴露宫颈，拧紧此螺丝。妇科护理病历双合诊了解盆腔情况子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。双合诊方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的...