病例报告南开医院心内二科张萍急性胆囊炎、胆囊结石患者围手术期高血压的处理病情简介•患者刘XX，男，79岁•主诉：右上腹痛、发热5天•现病史：患者于入院前5天进食过多油腻食物后突感右上腹部绞痛，持续发作，且向右侧肩背部放射，伴发热、恶心、呕吐，3-4次/日，为胃内容物。无畏寒、寒战、黄疸及腹泻。于社区医院予抗炎、补液治疗，未见好转，来我院急诊，拟行手术入院。自发病以来，患者精神疲惫，未进食、睡眠欠佳，尿量减少，大便如常。病情简介•既往史：冠心病、心律失常、房颤病史6年，高血压病史8年，血压最高达200/105mmHg，曾服“福辛普利10mgQD”降压，后因干咳，改为服“硝苯地平缓释片10mgBID”，血压控制在160/90mmHg左右，近5天自行停药。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。•个人史：吸烟史30余年，20支/日，无饮酒史。•家族史：父亲患“冠心病”，母亲患“高血压病”。体检•基本生命体征：T：38.50CBP：200/120mmHgR:20次/分•查体：神清，平卧位，急性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，未闻干湿性啰音，心界不大，HR：120－140次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张，未扪及包块。肝、脾肋下未触及，Murphy’s征（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢水肿（+）。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查•血常规：WBC16.1×109/L↑，GR%91.3％↑Hb122g/L，RBC4.0×1012/L，PLT200×109/L•肝肾功能：BUN9.87ummol/L↑，Cr105ummol/LALT33.0U/LTBIL11.2umol/L，DBIL5.1umol/L•电解质：K3.4mmol/L↓随机血糖：7.5mmol/L•心肌酶：未见异常。BNP：120pg/ml↑•血脂：TC6.14mmol/L↑TG2.79mmol/L↑LDL-C3.54mmol/L↑•凝血功能、尿便常规、血尿淀粉酶：未见异常。腹部超声：胆囊结石，胆囊增大，胆囊内胆汁淤积，周围少量积液。胆囊大小：11.5*5.4cm，囊壁厚径：0.4cm，胆总管直径：0.7cm胸片：心、肺、膈未见明显异常。心电图：房颤，ST-T异常。超声心动图：左房扩大，左室肥厚，舒张功能减低。左房扩大，左室肥厚，舒张功能减低。左房左房42mm42mm左室左室53mm53mm左室后壁左室后壁12mm12mm室间隔室间隔13mm13mmMON-SL-0030-0511-0512LVEFLVEF：：64%64%初步诊断1急性胆囊炎胆囊结石2高血压病3级极高危3冠心病心律失常房颤心功能II级（NYHA）4高脂血症5电解质紊乱术前评估有无手术指征？—yes手术时机？急症—yes择期—no明确高血压的原因明确高血压的分级、心血管风险分层综合评价患者手术承受能力心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案高血压原因既往有高血压自行停药疼痛紧张、焦虑、失眠感染急性期心动过速级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90该患者血压分级？该患者血压200/120mmHg，考虑3级高血压血压水平的定义和分级该患者危险分层？该患者为高血压3级且有3个危险因素，1个靶器官损害，危险分层考虑为极高危•年龄≥55岁•吸烟•血脂异常•早发心血管家族史•肥胖•缺乏体力活动•左室肥厚•颈动脉增厚、斑块•肾功能受损•脑血管病•心脏病肾脏病•周围血管病•视网膜病变•糖尿病术前综合评估--心血管危险因素临床预示高危中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴严重或不稳定心绞痛2.充血性心力衰竭失代偿3.严重心律失常(高度A-V传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制)4.严重瓣膜病变1.心绞痛不严重2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代偿性心力衰竭4.需治疗的糖尿病1.老年2.心电图异常(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常)3.非窦性节律4.有脑血管意外史5.高血压未得到控制术前综合评估--体能状态1METs4METs10METs生活能否自理吃、穿、洗漱户...
