11凝血相关问题凝血相关问题2233脓毒症被认为是机体内环境失衡引起的过度炎脓毒症被认为是机体内环境失衡引起的过度炎症反应、出凝血异常及内皮细胞功能障碍的症反应、出凝血异常及内皮细胞功能障碍的综合征。综合征。脓毒症是微生物感染引起的机体炎症反应和促脓毒症是微生物感染引起的机体炎症反应和促凝血反应，这两者是密切相关的，炎症反应凝血反应，这两者是密切相关的，炎症反应时产生大量炎症因子时产生大量炎症因子((如如TNF-αTNF-α、、IL-6IL-6和和IIL-1βL-1β等等))活化中性粒细胞、促进中性粒细胞活化中性粒细胞、促进中性粒细胞和内皮细胞黏附、内皮细胞和单核细胞表达和内皮细胞黏附、内皮细胞和单核细胞表达组织因子组织因子增加，促进凝血和抑制纤溶；而促增加，促进凝血和抑制纤溶；而促凝血酶可以激活多种炎症通路。凝血酶可以激活多种炎症通路。44血液凝固血液凝固血管损伤后出血血管损伤后出血止血过程：止血过程：1.1.血管收缩血管收缩●●血管变窄血管变窄●●目的是减少血液流向受损区域目的是减少血液流向受损区域2.2.血小板堆积血小板堆积●●血小板快速流向创伤处血小板快速流向创伤处●●粘附在血管壁上粘附在血管壁上●●凝血因子促进血小板堆积凝血因子促进血小板堆积3.3.纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成●●在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网●●通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,,该作用类似“多米诺骨该作用类似“多米诺骨牌”牌”55动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施66静脉血栓形成静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低低流速对血小板依赖程度很低静脉TMTMPGIPGI22预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主77动脉血栓形成动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉TMTMPGIPGI22预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗88抗凝机制正常止血机能两个方两个方面面四个因四个因素素凝血机制血管壁血管壁血小板血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础99内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带胶原胶原组织组织因子因子凝血酶凝血酶IIaIIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIIIADPADPTXATXA22凝血凝血瀑布瀑布血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板聚集聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-4281010传统凝血模式分为内源性及外源性传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径凝血途径内源性内源性((接触因子接触因子))途径途径外源性外源性((组织因子组织因子))途径途径XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVaVIIaVIIa组织因子组织因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-2371111无论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮损伤，内皮损伤后暴露的组织因子启动了外源性凝血途径，随后生成了少量的凝血酶(IIa因子)，这些早期生成的Ⅱa因子由于局部浓度低，并不直接激活纤维蛋白原成纤维蛋白，而是首先大量激活血小板，为进一步血栓形成提供了更多的平台，随后又激活V因子、Ⅷ因子，最后激活了Ⅺ因子。以血小板的磷脂表面为反应平台，Ⅺa因子进一步激活Ⅸ因子生成IXa，Ⅸa因子在Ⅷa因子的辅助下大量激活X因子生成Xa.1212XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）修订的凝血模式X...
