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危重病情判断及急诊工作方法南华大学附一医院卿国忠•第一部分危重病情判断•第二部分急诊工作方法•第三部分急诊风险的防范第一部分：危重病情判断•急诊是医疗工作的前沿•急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速•如处理不当，易发生纠纷•急诊工作的主要内容及程序：①迅速识别；②稳定生命指征；③明确诊断；④急诊治疗；⑤病人处理•迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。•对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累•对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。•另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是“走得来的，趟着到太平间的”，笔者称为“潜在的危重病”,对此，急诊科医师应加深认识•美国急诊医师协会（AmericanCollegeofEmergencyPhysician,ACEP）对急诊医学的定义:急诊医学是一个专业，其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。急诊专科医师急诊专科医生已成为卫生部首批批准的急诊专科医生已成为卫生部首批批准的1313个临床专科医生之一。因为它有个临床专科医生之一。因为它有•确定的专业范围和稳定的病源，确定的专业范围和稳定的病源，•有独特的专业知识基础，有独特的专业知识基础，•有自身特点的临床思维，有自身特点的临床思维，•有自身特点的诊疗措施，有自身特点的诊疗措施，•有自身特点的管理结构模式。有自身特点的管理结构模式。急诊临床工作范围•急诊医学的临床工作包括对任何人、在任何时间、对任何症状、任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估、治疗和处置，或某人对他（她）的伤害，需要迅速给予内科、外科及精神科的关注急诊医学临床模式•主要有三项内容：①评估病人的危重程度；②提供急诊医疗服务所必须要作的工作；③常见症状及疾病表现•“模式”特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。•第一组症状属危重病症：窒息、休克、昏迷、紫绀；•第二组症状属重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音；•第三组症状轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒临床工作中的四条界限临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清四条界限，•即死与非即死：•致命与非致命：•器质性与功能性；•传染与非传染•一、濒死指征是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的•二、致命的指征：•三、器质性与功能性：如头痛，病程长，多年头痛，性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。•四、传染与非传染通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。危重指征•意识障碍和精神症状•呼吸异常•休克•抽搐•腹胀•脑干征兆•血液危象•烦躁不安与呻吟不息•序贯性脏器功能衰谒•其它【意识障碍及精神症状】•意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。•严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，•而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重【呼吸异常】呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。•在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸困难•最重要___危重病指征•最危急___喉头梗阻•最常...