剖宫产术后早期产后出血的防治惠州市中心人民医院林静吟产产后后出出血血40%40%妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病羊水栓塞羊水栓塞心脏病心脏病中国孕产妇死亡原因分析中国孕产妇死亡原因分析20002000年年~2004~2004年年,,全国妇幼卫生监测办公全国妇幼卫生监测办公室室一、产后出血定义一、产后出血定义胎儿娩出后24小时内阴道出血量>500ml发病率占分娩总数1.6~6.4％近年来，国内已有学者提出剖宫产产后出血诊断标准以1000ml计算,《williams产科学》提出剖宫产平均失血量为1000ml二、剖宫产术中出血的原因1、子宫收缩乏力剖宫产术中出血子宫收缩乏力占主要原因，据统计，约占60－70％。*子宫肌纤维过度伸展*子宫肌纤维损伤*子宫肌纤维水肿，淤血2、胎盘因素*前置胎盘*胎盘粘连及植入肌层，人工剥离胎盘剥离面出血*胎盘附着处在子宫前壁，切开前壁子宫时损伤胎盘而出血3、凝血功能障碍*产科并发症所致*产妇合并有血液系统疾病4、子宫切口裂伤*下段切口过低或过小造成切口两侧角裂伤，或宫壁处粗大曲张血管被切断*右旋子宫未扶正，伤及左侧子宫动静脉*第二产程延长，胎头深陷骨盆，操作粗暴强行娩头致子宫下段及宫颈裂伤5、盆底静脉丛损伤骶前静脉丛主要由骶外侧静脉、骶中静脉及其属支所组成。骶外侧静脉在骶前孔内侧缘，由骶前孔外出的脊支汇成，并有属支与骶中静脉相吻合。骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄,大多数无静脉瓣膜,弹性差,故损伤后难以止血。骶前静脉丛经骶中静脉连接左侧髂总静脉,以及经两侧骶外侧静脉与下腔静脉连接,因此,下腔静脉的反向血流也可以导致大量出血。术者因素:骶前解剖不熟悉,不敢在直视下进行锐性分离,强行钝性分离骶前筋膜,或手指在骶前筋膜前反复摩擦都可以导致骶前静脉丛的撕裂;当发生骶前出血时不能冷静地寻找出血点采取相当手段止血,而是盲目钳夹、缝合止血妊娠晚期，孕妇血容量增加，子宫压迫下腔静脉，致盆腔静脉压升高，盆腔静脉左侧多于右侧，下腔静脉位于脊柱右侧，左侧盆腔的静脉注入下腔静脉的途径较右侧既长又迂曲，故左侧盆腔静脉压升高尤为明显，进入产程，产妇屏气，腹压增高使短时间内血管内压力骤然升高，导致盆底静脉丛破裂出血，尤以左侧明显，并通过周围疏松组织扩散至腹膜外，形成阔韧带及阴道壁血肿其他因素：妊娠期高血压，凝血功能异常三、出血量的估计产后出血诊断标准按第六版《妇产科学》诊断标准*估计方法：1、目测法：方法简便，但因主观预测与实际出血量存在较大误差。应用目测法计算产后出血量往往少计算50％的出血量，根据此比例推算，可用公式：实际出血量=目测法×22、称重法（敷料称重）术后计算所有敷料及专用计血量纸－术前所有敷料及专用纸重量=失血量（血液比重为1.05g=1ml）3、容积法：用有刻度的接血容器收集流失的血记录出血量4、面积法：血液浸湿敷料的面积按1cm2为1ml计算失血量，即10cm×10cm=10ml四、出血的处理*处理原则：针对病因采取综合治疗措施，迅速止血1、宫缩乏力的处理（1）按摩子宫（2）宫缩剂的使用（3）宫腔填塞（4）子宫动脉结扎（5）子宫捆绑止血法（6）子宫切除2、胎盘因素的处理（1）胎盘粘连缝扎压迫填塞（2）胎盘植入不能勉强剥取胎盘，胎盘植入的根部分点注射MTX3、切口裂伤的处理（1）子宫切口：正确选择切口部位（2）胎头过大或出头困难可在两侧端向上延长切口（3）如切口处血管损伤缝扎止血（4）避免误伤输尿管，防止血管回缩4、凝血功能障碍（1）去除凝血功能障碍的因素（2）及时补充凝血因子4、手术操作技巧（1）止血要彻底（2）避免粗暴的手术操作（3）避免误伤5盆底静脉丛损伤的处理（1）髂内动脉的结扎（2）经导管动脉栓塞治疗（3）盆腔填塞病例讨论蔡某某，26岁,G4P2，于07年8月23日因妊娠40周臀位在镇级医院行剖宫产术加双侧输卵管结扎术，术中出血500ml,术后留置腹腔引流管，术后9小时腹腔引流管引流出新鲜血液1000ml，血色素提示73g/L,当地给予输血6U,一个治疗量血小板及200ml血浆，血压稳定即转县级保健院.保健院根据其情况考虑腹腔内出血严重，给予剖腹探查，术中发现腹腔内积血1500ml，子宫软，切缘处活动性出血，右侧宫角裂口3x2cm2病例1同侧阔韧带血肿6x3cm2,遂行次...
