传单合并严重肝损害-病例分享VIP专享VIP免费

以严重肝损害为首发的传染性单核细胞增多症1例感染性疾病科王洪蕾病例摘要患者，男，21岁。因“乏力、纳差2周，发热1周”于2017-07-0712:12入院。2周前无明显诱因出现乏力、纳差，伴咽痛，无典型呼吸道及消化道异常症状，自服“头孢克肟胶囊”1周，症状无改善。1周前开始出现发热，最高为40℃，无畏寒、寒战，仍有咽痛、乏力、纳差，于急诊查血常规：WBC5.7*109/L、N%39.9%，颈部淋巴结超声示双侧颈部淋巴结肿大，考虑“急性化脓性扁桃体炎”，给予静滴“头孢曲松、替硝唑、利巴韦林”等治疗4天，体温较前稍减低，咽痛无缓解，且出现尿色加深，皮肤巩膜黄染，伴恶心、呕吐、上腹部不适等。病例摘要1天前患者体温37.5℃，就诊于耳鼻喉科，给予“头孢美唑”抗感染治疗1天，并化验肝功：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L，为系统诊疗入住我科。自发病以来，精神睡眠可，进食差，大便正常，体重无明显变化。既往有“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史8年余；否认糖尿病、肝病病史，对“花粉、芒果”过敏；个人史及家族史无特殊。T37.7℃，P98次/分，R23次/分，BP123/69mmHg。神志清，精神可，皮肤黏膜及巩膜重度黄染，无蜘蛛痣，可见肝掌，浅表淋巴结未触及明显肿大。咽部充血，扁桃体II°肿大，表面可见大量脓样分泌物附着。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体无明显阳性体征。体格检查2017-07-02血常规：WBC5.7*10^9/L、N%39.9%；C反应蛋白：11.9mg/L；颈部淋巴结B超：双侧颈部淋巴结肿大。2017-07-07血常规：WBC10.27*10^9/L、N%28.74%；肝功能：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L。乙肝五项、甲肝抗体均阴性腹部超声提示：肝内混杂回声结节，血管瘤？胆囊窝处异常回声（未探及正常胆囊），建议进一步检查。入院前辅助检查1、肝损害原因待查：药物性肝损伤可能性大2、急性化脓性扁桃体炎3、肝血管瘤？初步诊断入院后辅助检查2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3）血常规：WBC9.25*10^9/L、N%27.24%、L%65.94%，白细胞形态大致正常生化：ALT405U/l、AST217U/L、TBIL156.3umol/L、DBIL131.99umol/L、GGT213U/L、ALP201U/L、LDH598U/LPCT：1.06ng/mLCMV-IgM:阳性凝血功能：PT15.1s、APTT57.1s、D-二聚体1.47mg/L肝胆胰脾CT：1.肝左叶占位，FNH可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤，建议复查或进一步检查；2.肝内小囊肿；3.肝脾增大入院后辅助检查2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3）ESR、ASO、RF、IgG、IgA、IgM均正常丙肝、戊肝抗体阴性铜蓝蛋白、a1-抗胰蛋白酶正常自身免疫性肝病相关抗体均阴性胸片未见明显异常消化道肿瘤标志物及甲功正常咽拭子无β-溶血链球菌生长入院后诊疗情况2017.07.07—2017.07.09（入院d1-d3）常规保肝、退黄、改善淤胆、护胃：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽、泮托拉唑钠抗感染：头孢美唑2gq12h；入院后体温变化化脓性扁桃体炎诊断有偏差？支持点：发热、咽痛、扁桃体肿大并脓样分泌物、WBC升高、PCT升高不支持：CRP略高、ESR正常，N%、L%、肝损害过于明显、咽拭子培养阴性、抗感染治疗效果不佳传染性单核细胞增多症？支持点：青年男性、发热、咽痛、扁桃体肿大、颈部淋巴结肿大、肝脾大、肝损害、L%（＞50%）、抗感染治疗无效缺乏：病原学依据、异型淋巴细胞进一步完善检查2017.07.10—2017.07.12（入院d4-d6）EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、EBVCA-IgA（-）EB-DNA8.71*10^5copies/mlCMV-IgM+、CMV-IgG+CMV-DNA＜5E+02copies/ml(血、尿)血培养阴性IM的诊断脾大、肝大、颈部淋巴结肿大、扁桃体炎及咽炎、发热（≥3项）EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、EBVCA-IgG≥4倍（任一项）L%＞50%，异淋＞10%IM与肝损害EB病毒常见的一种非嗜肝病毒病毒，有报道占不明肝损害11.6%（111/957）单纯感染：约1/3，轻中度肝损害，恢复快合并感染：约2/3，中重度肝损害，特别是合并HEVIM合并肝损害国内约50%学龄前儿童居多轻度肝损害多国外80-90%青少年居多肝损害明显，约5%出现黄疸年龄越大，肝损害的程度越重调整...