危重病人与营养支持VIP免费

危重病人急性胃肠损伤与营养急性胃肠损-欧洲危重病学会指南(2012)简介前言•高达62％的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病（AGI)的进展与不良预后密切相关。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合征(MODS)的组成部分DM、SAP、SPESIS、AKI、ACS危重病人胃肠道功能障碍的临床表现1.食物不耐受综合征（FI）•当经过72h,20kcal/kgBW/d的能量供给目标不能由肠内营养途径实现,或者因任何临床原因停止肠内营养的,需考虑FI。•常需要临床干预来维持或重建胃肠道功能:限制使用损害肠动力药物,应用促动力药物和/或通便药物(grade1C),控制腹腔内压。尝试给予少量的肠内营养。2.腹腔内高压•指6h内至少两次测量IAP≥12mmHg。处理意见:动态监测液体复苏。建议使用鼻胃管/结肠减压方法,用于排出胃肠道的内容物。腹腔积液患者,推荐使用经皮管道引流减压。床头抬高超过20是IAH发展的额外危险因素。肌松药可以降低IAP,但由于其过多的副作用,仅在特定的患者中使用。3.腹腔间隔室综合征(ACS)•指腹内压持续增高,6h内至少两次腹内压测量均超过20mmHg,并出现新的器官功能障碍。处理意见:尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施,对于保守治疗无效的ACS患者,推荐外科减压作为抢救生命的重要措施，对于存在多个IAH/ACS危险因素患者,在进行剖腹手术时,可以给予预防性减压措施。4.胃潴留•单次胃液回抽超过200ml定义为大量胃潴留。需进行仔细的临床评估,但是仅仅单次残留量在200—500ml时不应该擅自停止肠内营养•处理意见:如果单次残留超过500ml,建议暂停胃内营养,给予幽门后营养推荐静脉使用胃复安和/或红霉素,不推荐使用西沙比，不推荐常规使用促动力药物。5.腹泻•每天解三次以上稀水样便,并且量大于200~250g/d(或超过250ml/d)。而在ICU,建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。•处理意见:对症治疗——维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官•重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入膳食纤维长食物转运时间。严重或反复发作的难辨梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素,而非甲硝唑。6.胃肠道出血•指任何进入胃肠道内腔的出血,并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。•处理意见:对于明显的胃肠道出血,血流动力学状态决定了治疗策略。•伴有血流动力学障碍的出血,血管造影术是合适的选择。联合使用肾上腺素和血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法7.下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻):•指肠蠕动功能受损,导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少3d肛门停止排便,肠鸣音存在或消失,同时需排除机械性肠梗阻•处理意见:尽可能撤除减慢肠蠕动的药物(儿茶酚胺、镇静、阿片类药物)和纠正损害肠动力的因素(高血糖、低钾血症);促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施（多潘立酮、胃复安和红霉素，新斯的明）8.肠管扩张•当腹部平片或CT显示结肠直径超过6cm(盲肠超过9cm)或小肠直径超过3cm即可诊断。•处理意见:维持水电解质平衡,胃肠减压（结肠镜减压，外科手术治疗）AGI处理流程危重病人的营养支持急诊科EICU朱继金主任医师（一）、营养的基本问题凯文卡特能量与营养基本概念基本含义摄入的总能量不同底物的能量比例影响因素健康人群：年龄、性别、身材、活动一般病人：饥饿或者营养不良的程度、手术应激，卧床（下降）危重病人：严重创伤、胰腺炎、脓毒症、MODS基本概念能量消耗（EE）：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放和转移利用（能量转换定律），可判断机体新陈代谢总量基础能量消耗（BEE）又称基础代谢率（BMR）：机体清醒、安静、不受影响时的能量代谢率静息能量消耗（REE）：人体餐后两小时安静状态的能量消耗。与BEE消耗相比，多了食物特殊动力作用和完全清醒状态，一般高10%，临床上常用代谢能量消耗（MEE）：危重病人的能量消耗，该类病人不能达到真正“安静”，即全天的能量总能量消耗（TEE）：特定状态下的全天能量消耗呼吸商（RQ）：三大营养物质氧化时二氧化碳产生量和氧耗量的比值。用来估计被氧化的营养物质和其大致比例，是计算能量消耗的必要...