危重病人急性胃肠损伤与营养急性胃肠损-欧洲危重病学会指南(2012)简介前言•高达62％的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病（AGI)的进展与不良预后密切相关。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合征(MODS)的组成部分DM、SAP、SPESIS、AKI、ACS危重病人胃肠道功能障碍的临床表现1.食物不耐受综合征（FI）•当经过72h,20kcal/kgBW/d的能量供给目标不能由肠内营养途径实现,或者因任何临床原因停止肠内营养的,需考虑FI。•常需要临床干预来维持或重建胃肠道功能:限制使用损害肠动力药物,应用促动力药物和/或通便药物(grade1C),控制腹腔内压。尝试给予少量的肠内营养。2.腹腔内高压•指6h内至少两次测量IAP≥12mmHg。处理意见:动态监测液体复苏。建议使用鼻胃管/结肠减压方法,用于排出胃肠道的内容物。腹腔积液患者,推荐使用经皮管道引流减压。床头抬高超过20是IAH发展的额外危险因素。肌松药可以降低IAP,但由于其过多的副作用,仅在特定的患者中使用。3.腹腔间隔室综合征(ACS)•指腹内压持续增高,6h内至少两次腹内压测量均超过20mmHg,并出现新的器官功能障碍。处理意见:尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施,对于保守治疗无效的ACS患者,推荐外科减压作为抢救生命的重要措施，对于存在多个IAH/ACS危险因素患者,在进行剖腹手术时,可以给予预防性减压措施。4.胃潴留•单次胃液回抽超过200ml定义为大量胃潴留。需进行仔细的临床评估,但是仅仅单次残留量在200—500ml时不应该擅自停止肠内营养•处理意见:如果单次残留超过500ml,建议暂停胃内营养,给予幽门后营养推荐静脉使用胃复安和/或红霉素,不推荐使用西沙比，不推荐常规使用促动力药物。5.腹泻•每天解三次以上稀水样便,并且量大于200~250g/d(或超过250ml/d)。而在ICU,建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。•处理意见:对症治疗——维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官•重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入膳食纤维长食物转运时间。严重或反复发作的难辨梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素,而非甲硝唑。6.胃肠道出血•指任何进入胃肠道内腔的出血,并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。•处理意见:对于明显的胃肠道出血,血流动力学状态决定了治疗策略。•伴有血流动力学障碍的出血,血管造影术是合适的选择。联合使用肾上腺素和血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法7.下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻):•指肠蠕动功能受损,导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少3d肛门停止排便,肠鸣音存在或消失,同时需排除机械性肠梗阻•处理意见:尽可能撤除减慢肠蠕动的药物(儿茶酚胺、镇静、阿片类药物)和纠正损害肠动力的因素(高血糖、低钾血症);促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施（多潘立酮、胃复安和红霉素，新斯的明）8.肠管扩张•当腹部平片或CT显示结肠直径超过6cm(盲肠超过9cm)或小肠直径超过3cm即可诊断。•处理意见:维持水电解质平衡,胃肠减压（结肠镜减压，外科手术治疗）AGI处理流程危重病人的营养支持急诊科EICU朱继金主任医师（一）、营养的基本问题凯文卡特能量与营养基本概念基本含义摄入的总能量不同底物的能量比例影响因素健康人群：年龄、性别、身材、活动一般病人：饥饿或者营养不良的程度、手术应激，卧床（下降）危重病人：严重创伤、胰腺炎、脓毒症、MODS基本概念能量消耗（EE）：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放和转移利用（能量转换定律），可判断机体新陈代谢总量基础能量消耗（BEE）又称基础代谢率（BMR）：机体清醒、安静、不受影响时的能量代谢率静息能量消耗（REE）：人体餐后两小时安静状态的能量消耗。与BEE消耗相比，多了食物特殊动力作用和完全清醒状态，一般高10%，临床上常用代谢能量消耗（MEE）：危重病人的能量消耗，该类病人不能达到真正“安静”，即全天的能量总能量消耗（TEE）：特定状态下的全天能量消耗呼吸商（RQ）：三大营养物质氧化时二氧化碳产生量和氧耗量的比值。用来估计被氧化的营养物质和其大致比例，是计算能量消耗的必要...
