门诊病历书写规范济宁市第一人民医院质量+服务医院竞争力医疗质量，永恒不变的话题医生工作站进院出院就诊检查、治疗门诊医疗文书门（急）诊病历书写基本要求1.门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。2.门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。门（急）诊病历书写基本要求5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6.病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7.书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。8.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。门（急）诊病历书写分类•首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。复诊记录•患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。留观记录•应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。抢救患者病历记录•对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。•抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；•应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；•记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。死亡患者病历记录说明•对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。门急诊病历重点要求一般项目一般项目病史采集病史采集体格检查体格检查辅助检查辅助检查诊断诊断处理处理一般项目一般项目•门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。病史采集病史采集•主诉•现病史•既往史主诉•主要症状或体征+时间•不超过20字•能产生第一诊断现病史•简明扼要记录发病情况•发病时间要与主诉时间相符•主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；•伴发症状；•诊治过程和疗效；既往史•特殊即往病史•与本次病变有关的病史•无特殊需注明体格检查体格检查•详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）•与本病有鉴别意义的阴性体征辅助检查辅助检查•记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。诊断诊断•按规范书写诊断病名•不用症状代替诊断•按主要诊断、次要诊断排列•未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”...
