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11葡萄膜炎复旦大学附属五官科医院复旦大学附属五官科医院黎蕾黎蕾22三个时代三个时代•对症和经验主义的治疗18世纪～20世纪50年代末•非特异性抗炎治疗发现和使用皮质激素•特异性抗微生物和抗炎治疗实验室检查和免疫学进展33定义定义•狭义：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症•广义：葡萄膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症44分类分类一、根据临床和病理特点•肉芽肿性羊脂状KP（巨噬细胞为主）Koeppe/Busacca结节玻璃体雪球状混浊（巨噬细胞、淋巴细胞）视网膜血管“蜡烛斑”脉络膜肉芽肿•非肉芽肿性55分类分类二、根据病因和发病机制•感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫•非感染性：⑴风湿性疾病伴发⑵自身免疫性⑷伪装综合征（masqueradesyndrome）⑶特发性⑸其它66分类分类三、根据解剖位置虹膜炎前葡萄膜炎前睫状体炎虹膜睫状体炎后睫状体炎全葡萄膜炎中间葡萄膜炎玻璃体炎基底部视网膜脉络膜炎后葡萄膜炎局灶性/多灶性/弥散性脉络膜炎脉络膜视网膜炎视网膜脉络膜炎神经葡萄膜炎77国际葡萄膜炎研究组推荐的病情及有关判定标准国际葡萄膜炎研究组推荐的病情及有关判定标准•起病：突发隐匿•病程：短（急性）：<3月长（慢性）：>3月•活动性：有活动性轻重无活动性•类型：初发复发•视力损害：严重：视力丧失>50%，ERG波幅降低>50%轻：视力丧失<50%，ERG波幅降低<50%•对皮质激素的反应：有反应耐受（对相当于100mg的强的松）激素依赖：是（需要多少）否88眼组织中致葡萄膜炎活性的抗眼组织中致葡萄膜炎活性的抗原原•视网膜S抗原(1)分子量约50000D。(2)主要存在于感光细胞和松果体内。(3)人、牛、小鼠、大鼠的氨基酸序列有非常大的相似性。(4)有较强的抗原性和致葡萄膜炎活性。与弗氏完全佐剂一起免疫敏感动物可诱导出前葡萄膜炎、全葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和视网膜血管炎。•光感受器间维生素A类结合蛋白(IRBP)(1)一种分子量为140000D左右的糖蛋白，存在于光感受器间基质中。(2)在维生素A类物质的转运过程中起着重要作用。(3)人和猴子IRBP氨基酸序列基本一致。(4)IRBP有很强的致葡萄膜炎活性，已发现至少9个肽链片段可诱发出葡萄膜炎，在敏感动物可诱发出显著的葡萄膜炎模型。99眼组织中致葡萄膜炎活性的抗眼组织中致葡萄膜炎活性的抗原原•视紫红质和视蛋白(1)视紫红质分子量约40000D。(2)视紫红质和视蛋白均可诱导出EAU，但致葡萄膜炎活性较弱。•视网膜色素上皮抗原(1)可诱导出前葡萄膜炎的动物模型。(2)其所诱导的葡萄膜炎具有复发性。•脉络膜黑色素相关抗原在Lewis大鼠可诱导出EAU模型。•晶状体抗原(1)有α、ß、γ蛋白等多种。(2)免疫动物可诱导葡萄膜炎，但需刺破晶状体囊膜。(3)可引起肉芽肿性或非肉芽肿性葡萄膜炎。1010治疗治疗1111免疫抑制剂在葡萄膜炎治疗中的应用免疫抑制剂在葡萄膜炎治疗中的应用•糖皮质激素一般为首选药物。•对糖皮质激素无反应或不宜使用者应选用其他免疫抑制剂。•Behcet病、复发性VKH、交感性眼炎宜选用苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢素等免疫抑制剂治疗。1212常用糖皮质激素药物的比较常用糖皮质激素药物的比较1313给药方法给药方法局部•点眼用于急性前葡萄膜炎，混悬液比水溶液好。用时需摇匀，点眼频度视炎症严重程度而定。•结膜下注射与点眼相比，效果相同，副作用大，少用。•球旁注射用于后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、点眼效果不佳者。•球后注射与球旁注射相比，效果相同，危险性增加，少用。1414给药方法给药方法全身•适应证1.伴有CME的双侧严重前葡萄膜炎2.双侧严重中间葡萄膜炎，严重的后葡萄膜炎，严重的全葡萄膜炎3.不能耐受球旁注射4.高眼压不能点眼5.合并有全身疾病的葡萄膜炎1515给药方法给药方法全身用法:1.口服：强的松剂量：1～1.5mg/(kg.d)×1～2周减量：每周一次，每次10mg,至30mg/d，每周一次或两周一次,每次5mg维持：15～20mg/d,>3月2.静滴:国外基本不用1616免疫抑制剂免疫抑制剂药物分类途径及剂量环磷酰胺烷化剂Poiv1～2mg/(kg·d）苯丁酸氮芥烷化剂Poiv0.1mg/(kg·d）甲氨蝶呤抗代谢药Poivim10～25mg/每1～4周一次，36～48小时内用完硫唑嘌呤抗代谢药Poiv1～2.5mg/(kg·d）环孢霉素A免疫亲和素配体Poiv5～7m...