药品不良反应/事件报告表的填写和上报药学部临床药师许世伟2012年6月21日哈尔滨市药品不良反应监测中心运行网址：http://114.255.93.220/（联通用户）http://211.103.186.220（电信用户）网址哈尔滨市药品不良反应监测中心用户登陆系统运行期间：用户代码：adr-230103968初始密码为默认的：111111哈尔滨市药品不良反应监测中心哈尔滨市药品不良反应监测中心主界面哈尔滨市药品不良反应监测中心主要内容1.药品不良反应/事件纸质报表2.药品不良反应/事件报告表填写要求及注意事项1、药品不良反应/事件纸质报表报告表分为:基本情况、患者信息、药品信息、不良反应过程描述、关联性评价、报告人和报告单位信息6部分。新增新增食物、花粉新增，方便上报和名称规范去激发再激发新增2、填写要求及注意事项填报内容:真实完整(不得有缺漏项)准确选择项画“√”哈尔滨市药品不良反应监测中心报告的基本信息首次报告□报告类型：新的□严重□一般□编码：不填报告单位类别医疗机构□生产企业□经营企业□个人□其他2、填写要求及注意事项√哈尔滨市药品不良反应监测中心患者姓名：真实全名性别民族：应正确填写，如回族2、填写要求及注意事项出生日期：如:1987年5月13日如出生日期无法获得，填写年龄。体重：千克（公斤）如不知道准确体重，估计联系方式：可联系方式：如手提电话。如填患者通讯地址，附邮政编码原患疾病：即病例中的诊断应写标准全称，如：急性淋巴细胞白血病不能写ALL哈尔滨市药品不良反应监测中心医院名称、病例号/门诊号：如实填写既往药品不良反应/事件情况包括药物过敏史。如需详细叙述，另附纸说明。家族药品不良反应/事件选择正确选项。如果需要详细叙述，请另附纸说明。相关重要信息吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□比如食物、花粉其他□哈尔滨市药品不良反应监测中心药品信息怀疑药品报告人认为可能与ADR发生有关的药品。商品名称、通用名称填写商品名，如没有或不知道商品名，填写不详批准文号SFDA授予药厂生产、销售药品的法律文件的序号，是进入市场流通和使用必不可少的标志。国药准字H（Z、S、J）＋4位年号＋4位顺序号化学药品H：国药准字H20020106中药Z：国药准字Z20000048生物制品S进口分装药品J药品信息生产厂家填全称，不用简称，如：“上五”、“白云”等批号按药品最小包装单位上的批号用法用量包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如：5mg，口服，每日2次如系静脉给药，需注明：静脉滴注、静脉推注或“小壶”给药等用药原因填写使用该药品的原因，详填。如：患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射莫西沙星引起不良反应，用药原因栏应填“肺部感染”。药品信息不良反应/事件相关情况不良反应/事件名称——药源性疾病明确的：填写疾病名称如：心律失常、肾功能衰竭——不明确的：填写ADR中最主要、最明显的症状如：头痛、头晕、恶心、呕吐等常见药品不良反应名称不规范填写：不规范的ADR名称ＷＨＯ术语集上的名称WBC降低白细胞降低白细胞减少白细胞减少肝功能异常肝功能异常药物性肝损药物性肝损药物性肝炎药物性肝炎肝损害肝损害面色潮红面色潮红潮红潮红药物热药物热发热，高热发热，高热输液反应，过敏反应输液反应，过敏反应过敏样反应过敏样反应药物疹药物疹,,药物性皮疹药物性皮疹锥体外系反应锥体外系反应锥体外系病锥体外系病皮疹皮疹胃肠道反应胃肠道反应恶心，呕吐，腹痛恶心，呕吐，腹痛房性早博房性早博房性心律失常房性心律失常不规范的ADR名称ＷＨＯ术语集上的名称不良反应/事件相关情况不良反应/事件发生时间——填写确切时间。——新生儿：出生缺陷，填出生日期——胎儿：因先天缺陷而发生早产或流产时填怀孕终止日期不良反应过程描述3个时间：ADR发生时间；采取措施干预ADR的时间；ADR终结时间。3个项目：第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查；ADR动态变化的相关症状、体征和相关检查；发生ADR后采取的干预措施结果。2个尽可能：不良反应/事件的表现填写时要尽量明确、具体；与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。3...
