腹腔镜结直肠癌根治术解剖概要VIP免费

中国实用外科杂志2011年9月第31卷第9期大中华结直肠腔镜外科学院文章编号：1005-2208（2011）09-0844-05腹腔镜结直肠癌根治术解剖概要李国新，赵丽瑛中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】腹腔镜；结直肠手术；结直肠癌；解剖Keywordslaparoscopy;colorectalsurgery;colorectalcancer;anatomy对于腹腔镜结直肠癌根治术而言，共性的关键技术包括：合理的入路并维持正确的外科平面（筋膜间隙等）；认识并利用解剖标志；根部解剖走行在系膜中的血管并清扫淋巴；保护神经、输尿管等毗邻器官组织。本文概述腹腔镜结直肠癌根治术中的一些关键技术的解剖基础。1腹腔镜右半结肠癌切除术的关键解剖右半结肠血管的解剖学变异较大，血管关系相对复杂，故腹腔镜（扩大）右半结肠切除术是腹腔镜辅助结直肠癌手术中难度较大的术式。其关键解剖要点是手术的外科平面、血管和解剖学标志。1.1右半结肠切除术中的外科平面右半结肠手术的天然外科平面位于回盲部、盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右结肠后间隙；位于横结肠右份与十二指肠降段和胰头体之间的横结肠后间隙；位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，常被网膜囊取代。三者共同形成右半结肠游离的外科平面（图1-1）。1.1.1右结肠后间隙（reftretrocolicspace,RRCS）是右半结肠癌切除术中游离回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科平面。其中线侧界：肠系膜上静脉（superiormesentericvein，SMV）主干；外侧界：右结肠旁沟腹膜返折；头侧界：十二指肠降段和水平段下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；尾侧界：小肠系膜根尾端、回盲部；前界：升结肠、结肠肝曲系膜；后界：右侧肾前筋膜（图1-1、1-2）。SMV是腹腔镜右半结肠切除术中的一条主线，是外科平面中线侧入路和右半结肠血管解剖的重要解剖学标志。SMV是小肠和升结肠系膜的界线，也是右侧结肠后间隙的中线侧界。术中于SMV和回结肠血管蒂相交处，紧贴回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜，即进入右侧结肠后间隙（图1-1、1-2）。基金项目：广东省自然科学基金（07300474）；广东省科技计划项目（2008A030201017）作者单位：南方医科大学南方医院普通外科，广东广州510515通讯作者：李国新，E-mail：gzliguoxin@163.comGCL:胃结肠韧带IMS:胃结肠系膜间间隙IPN:胰颈下缘HCL:肝结肠韧带LCF:盲肠外侧襞RSI:小肠系膜根SPTC:横结肠后间隙图1-1右半结肠切除术中的外科平面SMA:肠系膜上动脉ICV:回结肠静脉ICA:回结肠动脉图1-2右结肠后间隙··844中国实用外科杂志2011年9月第31卷第9期右结肠后间隙又叫右侧Toldt间隙，是右结肠系膜和右侧肾前筋膜之间充满疏松结缔组织的融合筋膜间隙。右侧肾前筋膜覆盖右侧输尿管和性腺血管，向中线侧越过腹主动脉和下腔静脉向前与左侧的肾前筋相延续［1］。向头侧覆盖右侧肾、肾血管，走行于十二指肠降部和胰头体后方。术中维持正确的外科平面可保持结肠系膜和肾前筋膜的完整性，进而减少出血、整块切除系膜、保护输尿管等腹膜后重要结构。右结肠旁沟腹膜返折（右侧Toldt线）是外侧游离右半结肠的解剖学标志［2］。为盲肠外侧襞至肝结肠韧带的一条“黄白交界线”。因Toldt线内侧系膜脂肪颜色较深而外侧腹膜脂肪颜色较浅而形成黄—白两色界线分明的外观而得名（图1-1、1-3）。这一交界线，从解剖学角度看是结肠系膜与腹壁的分界线，肾前筋膜与肾后筋膜的外侧愈着边界；从外科学角度看是盲肠、升结肠外侧的腹膜切开线，是进入右侧Toldt间隙的外侧入路。沿此线向头侧切开，直至切断肝结肠韧带，可将结肠肝曲松解游离。1.1.2横结肠后间隙（transverseretrocolicspace，TRCS）右半结肠切除术中需要游离横结肠后间隙右份（图1-1）。横结肠后间隙位于横结肠系膜与胰十二指肠之间，是左右结肠后间隙相通的链接。胰颈下缘、胰头和十二指肠降段前面是横结肠系膜根右份愈着的部位。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。1.1.3网膜囊（omentalbursa，OB）横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙（intermesentericspace,IMS），但因两系膜均较薄且粘连较紧密，腹腔镜下分离难度...