腰椎间盘突出症一、概述•定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。•约占腰腿痛门诊的15－20％•好发年龄、性别：20－50岁体力劳动者；男＞女（4-6:1）•好发部位：L4、5L5S1三、入院评估•病史询问。•腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。•下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、与休息卧床关系、步行、骑车关系•发病诱因有无外伤史、时间•其他症状肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等•现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。•过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。二、解剖生理病因病理•（一）病因•1、椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量（90％、80％随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖↓髓核胶原纤维↑弹性（张力）↓H2O↓纤维环玻璃样变纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变退变摩擦•2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）•约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史•即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；•伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2•尸检证明：未损伤椎间盘70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂•椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100％，前屈及扭转增加400％•椎间盘退变•年龄•挤压牵拉扭转应力（二）病理类型•腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。•1.好发部位：＞90％下两个椎间隙•原因：下两个间隙劳损重、退变多•L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘•2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎体内（Schmorl）•力学因素向前突出（经骨突出）•后外/后突出（临床主要类型）•单侧型髓核突出和神经根受压只限于一侧•后外/后突出双侧型从后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压•中央型正中突出，出现马尾刺激症状•3、椎间盘突出的病理分型：•凸起型破裂型游离型•体格检查•注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无阳性体征。•步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。•直腿抬高试验、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验•腰椎间盘突出症临床表现•突出部位腰34之间腰45之间腰5骶1之间•受累神经腰4神经根腰5神经根骶1神经根•麻木部位小腿前内侧小腿前外或足背内侧外踝足外侧•肌力改变伸膝无力拇趾背伸无力趾及足跖屈无力•反射改变膝反射减弱或消失无踝反射减弱•诊断•临床症状1.脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）2.腰痛合并下肢放射痛•小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）•3.腰部板滞，运动功能障碍检查•直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×直腿抬高加强（＋）•屈颈试验（＋）痛股神经试验（＋）痛•腹压增高可诱发症状加重•腹压椎管内压力刺激神经根•棘间韧带两侧可触及压痛点•压痛点可诱发症状出现或加重•小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失椎管内容物•正、侧位X光片表现：•脊柱侧弯•椎间隙变窄•椎体边缘唇样增生•！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据•确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持诊断与鉴别诊断•诊断症状实验室检查体征病史临床诊断•鉴别诊断•与腰痛为主要疾病的鉴别•腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤•与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别•神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症•与坐骨神经为主要疾病的鉴别•梨状肌综合征、盆腔疾病常见...
