溶栓后脑出血和血管性水肿应对策略•1996年FDA批准了r-tPA用于卒中的溶栓治疗。•目前静脉溶栓仍然是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。•溶栓治疗的并发症–颅内出血是临床医生溶栓治疗时最大的顾虑之一。颅内出血•1.特点：•（1）发生率约6.4%-19.8%•（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%。•（3）多发生在梗死的中心区。•（4）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小时内。•（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）颅内出血•2.危险因素•（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。•（2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发生率低于10%。•（3）溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。•（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素及阿司匹林颅内出血•2.危险因素•（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。•（6）脑梗死的严重程度：在NINDS实验中，NIHSS评分>20分的患者出血的概率是NIHSS评分<5分的11倍，故有学者认为NIHSS评分>25分为溶栓的禁忌症。颅内出血•2.危险因素•（7）脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。•（8）血压：起始24h严格的血压控制（BP<185/110）是预防溶栓后出血的重要条件•（9）血糖：有研究显示血糖>11.1mmol/L的患者溶栓后颅内出血率25%。故有学者提出治疗前血糖>22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。颅内出血•2.危险因素•（10）既往房颤病史及其他心脏病史：是增加颅内出血风险的独立危险因素。•（11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关。APTT过分延长可能增加出血风险。因此对合并抗凝治疗的患者密切观察APTT,使其不超过对照组的1.5%。颅内出血•3.发病机制•继发性纤容亢进和凝血障碍。•缺血早期血管已经受损，恢复血供后，由于通透性增高使血液渗出•梗死后血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。颅内出血•4.分型•临床分型•无症状，NIHSS评分无增加。•有轻微症状，NIHSS评分增加1-3分。•有严重症状，NIHSS评分增加4分或以上。颅内出血•4.分型•CT分型：出血性梗死（HI）和脑实质血肿（PH).•HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。•HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。•PH-1型：血肿体积≤30%梗死区，有轻度占位效应。•PH-2型：致密血肿体积＞30%梗死区，有明显的占位效应，或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。颅内出血•4.分型•CT与临床结合的分型•HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，SICH•SICH：溶栓后颅内出血，临床症状恶化，且出血可能是恶化的原因。溶栓后颅内出血的管理方案•1.疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）：•（1）停止r-tPA输注；•（2）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；•（3）立即行平扫头颅CT检查。溶栓后颅内出血的管理方案•2.证实脑出血（严重或危及生命）•（1）立即给予6-8个单位冷凝蛋白输注，随后给予6-8个单位血小板输注；•（2）神经外科会诊；•（3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；•（4）静脉给予ε-氨基己酸4-5g，输注1小时以上；随后每隔一小时给予1g，直至出血停止；溶栓后颅内出血的管理方案•（5）每4小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平>150mg/dl；•（6）每15分钟监测一次血压；•（7）定期监测血液学参数（全血细胞计数、PT/PTT），重新评估凝血状态，需要时给予输血治疗；•（8）考虑复查头颅CT检查以评估ICH是否扩大；•（9）有关外科和/或内科治疗需要商讨共同决定。溶栓后ICH患者血压升高的推荐管理方案•目前尚没有针对溶栓后ICH患者血压管理的指南，因此可遵循自发性脑出血中有关血压管理的指南；美国心脏病学会及...
