重症患者治疗最佳实践StefanGravenstein,MD,MPH布朗大学医学教授临床主任,罗得岛质量伙伴目的•定义重症疾病•指导治疗的病理学病原学与治疗直接相关•重症疾病的治疗重症疾病•原发性病毒性肺炎被公认为流感最严重的肺部并发症–季节性流感中少见–发生于甲型H1N1流感1918年大流行和甲型H2N2流感1957年的大流行期间–被认为是导致健康年轻人和某些亚群因流感死亡的主要原因。Louria,D.B.,etal..JClinInvest,1959.38(1Part2):p.213-65.季节性和大流行流感的比较季节性流感大流行流感原发性病毒性肺炎较少见原发性病毒性肺炎较常见细胞因子风暴限于年轻人细胞因子风暴不限于年轻人对多数年龄段的人群来说，病毒产生的肺破坏一般较局限如果变为重症疾病，病情进展加快，肺部破坏加重多数患者有免疫记忆除了老年人，其他人群中几乎没有免疫记忆细胞因子风暴在老年人中的幅度较小，持续时间比年轻人长老年人中的细胞因子风暴幅度小于年轻人老年人中死亡率较高:病毒性肺炎和血栓转归年轻人、贫困者和肥胖者的死亡率较高:病毒性肺炎，肺损伤Thompson,W.W.,etal.,JAMA,2003.289(2):p.179-86.Falsey,A.R.andE.E.Walsh.ClinInfectDis,2006.42(4):p.518-24.Simonsen,L.,etal.,JInfectDis,1998.178(1):p.53-60.Kobasa,D.,etal.,Nature,2004.431(7009):p.703-7.Dawood,F.S.,etal.,NEnglJMed,2009.360(25):p.2605-15.MMWRMorbMortalWklyRep,2009.58(19):p.521-4..Rello,J.,etal.,.CritCare,2009.13(5):p.R148.病毒性肺炎•最初，弥漫性炎症和喉、气管及支气管水肿–细胞浸润(淋巴细胞和组织细胞),纤毛柱状上皮脱落•后来，坏死性气管支气管炎–支气管粘膜的溃疡和脱落–肺泡毛细血管充血,肺泡内出血,肺泡腔隙充填(液体，纤维蛋白，渗出物),肺泡内壁衬有无非细胞透明膜–间质炎症，肺泡破坏Louria,D.B.,etal.,JClinInvest,1959.38(1Part2):p.213-65.www.microscopyu.com/.../viralpneumonia10x04.jpg10x20x40x临床流感•无并发症:无法与其他呼吸道病毒性感染区别–咳嗽，头痛，发热，寒战，咽部刺激感，肌痛，乏力，食欲不振•发热持续2-8天（平均，3天）•咳嗽可持续数周•支气管高反应性，小气道功能障碍•如果原有哮喘或结构性疾病，会出现喘鸣•消化道症状不常见，但幼儿例外Dawood,F.S.,etal.,NEnglJMed,2009.360(25):p.2605-15.Treanor,J.J.,InfluenzaVirus.In:PrinciplesandPracticeofInfectiousDisease,ed.G.Mandell,Bennett,JE,Dolin,R.Vol.2.2005,Philadelphia,PA:ChurchillLivingstone.p2060流感与免疫功能受损•流感临床表现可能更细微，仅表现为卡他性鼻炎•与此类似，老年人可能没有典型的发热症状，仅表现出倦怠、意识模糊、食欲不振和咳嗽•Th1缺陷（如HIV感染）患者中的流感肺炎和呼吸道并发症不常见Walsh,E.E.,C.Cox,andA.R.Falsey,JAmGeriatrSoc,2002.50(9):p.1498-503.发生重症疾病的危险因素•孕妇，特别是孕期的最后3个月内•2岁以下的幼儿•有慢性肺病（包括哮喘）的人•儿童的神经系统疾病•病态肥胖•弱势群体October16,2009WHOBriefingnote13重症肺炎•原发性病毒性或继发性细菌性肺炎–早期是病毒性肺炎，几天后是病毒性+细菌性的混合型肺炎，或只是细菌性（继发性肺炎）。•预测大流行流感的严重度–年轻，氧饱和度下降，呼吸速率>25，合并腹泻，或低血压–?LDH,CPK,肌酐,CRP,降钙素原升高•肺炎严重度评估–肺炎严重度指数(PSI);CURB65Rello,J.,etal.,CritCare,2009.13(5):p.R148.Rothberg,M.B.,etal.AmJMed,2008.121(4):p.258-64.Fine,M.J.,etal.,NEnglJMed,1997.336(4):p.243-50.Lim,W.S.,etal..Thorax,2003.58(5):p.377-82.重症肺炎到ARDS•进展到ARDS包括多小叶肺泡不透明影•2-5天典型的流感后，是快速进行性发展进展的呼吸困难和低氧血症•排痰性咳嗽:稀薄，血性，少量细胞•低氧血症进展到呼吸衰竭，气管插管，机械通气，经常仅在住院1天后出现Rello,J.,etal.,CritCare,2009.13(5):p.R148.Oseasohn,R.,L.etal.,NEnglJMed,1959.260(11):p.509-18.Walsh,E.E.,etal.,JAmGeriatrSoc,2002.50(9):p.1498-503.Rothberg,M.B.,etal,.AmJMed,2008.121(4):p.258-64.原发...
