昏迷病人的护理与评估VIP免费

昏迷病人的护理与评估潜江市中心医院胡红玉昏迷•昏迷：是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质下网状结构功能高度抑制的结果。–意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。–意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。•昏迷特征:随意运动和感觉完全丧失，并出现病理反射活动。•意识障碍分级:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四种。病因•颅内病变:–颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿–颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑型疟疾、癫痫•全身性病变:–感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢–内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒–水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症–中毒如农药中毒、药物中毒–物理性损害如中暑、淹溺、触电顺德外来工喝开水中毒昏迷美国一昏迷19年的男植物人奇迹般苏醒被“人蛇”骗渡台湾22大陆女被推下海劫后余生述说惨剧获救后昏迷不醒逃离大海瑟瑟发抖护理评估:收集病史•昏迷的发病方式:急性、亚急性、慢性•伴随症状:昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变。•发病年龄和季节:年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。•既往健康状况和用药史:有无心、肝、肾、肺等疾患；有无糖尿病、高血压及癫痫史等。•发病现场和环境:现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等，注意呕吐物的气味。•心理状况:思想情绪、婚恋家底，注意情绪激动的可能。护理评估:判断意识障碍程度•嗜睡(somnolence):–持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回答问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡。•意识模糊(confusion):–病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语。•昏睡(stupor):–病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难。•昏迷(coma):是最严重的意识障碍。昏迷是最严重的意识障碍。•浅昏迷(slightcoma):–随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。•中度昏迷(middlecoma):–对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血压有变化。大小便潴留或失禁。•深昏迷(deepcoma):–全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。Glasgow昏迷分级(GCS)•三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分为深度昏迷。运动反应言语反应睁眼反应观察项目评分观察项目评分观察项目评分能按指令运动肢体6对刺痛有反应5无目的运动4异常屈曲反应3异常伸直反应2无反应1正常5混乱4不恰当词句3不能理解的言语2无言语反应1正常4对言语有反应3对刺痛有反应2无反应1护理评估:生命体征的观察•体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。•脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。•呼吸:深快见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。•血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。护理评估:生命体征的观察•气味:–乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。•瞳孔:–双侧散大见于濒死、阿托品中毒、CO中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。•眼底:–视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑病。护理评估:生命体征的观察•脑膜刺激征:–包括颈强直、Kernig和Babinski征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。•皮肤粘膜:–紫...