中华心血管病杂志年月第卷第期浦、,·对策研究·慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会引言心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在以上的患者,当体力或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,而引起心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病尤其主动脉瓣病变、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉“正常”者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状,临床上需注意鉴别。为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上,参考国外广泛采用的指南,如美国心脏病学院美国心脏协会八年修订的指南、美国内科医师学院年指南和年欧洲心脏病学会指南,结合我国实际情况制订的,目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防口为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义,本指南对适应证的建议,以国际通用的方式表达如下类已证实和或一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。类某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。类有关证据和或观点倾向于有用和有效。类有关证据和或观点尚不能充分说明有用和有效。类已证实和或一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害,不推荐应用。对证据来源的水平表达如下证据水平资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平专家共识和或小型试验结果。诊断和危险分层的评价通讯作者高润霖,昭,胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性,并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。一、病史及体格检查病史对胸痛患者的评估,病史是最重要的第一步,医生需详细了解胸痛的特征,包括如下几个方面①部位典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸,范围常不局限,可以放射到颈部、咽部、领部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧,也可以放射至其他部位,心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感,有的患者只述为胸部不适,主观感觉个体差异较大,但一般不会是针刺样疼痛,有的表现为乏力、气短。③持续时间呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过分钟,也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关,如走快路、爬坡时诱发,停下休息即可缓解,多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在一分钟内迅速缓解症状。在收集与胸痛相关的病史后,还应了解冠心病相关的危险因素如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会心绞痛严重度分级〔表川。体格检查稳定性心绞痛体检常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音,第二心音逆分裂,偶闻双肺底哆音。体检尚能发现其他相关情况,如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病,也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素,颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖体重指数及腰围,以助了解有无代谢综合征·。二、基本实验室检查·表华心而管病杂志年月第卷第期加拿大心血管学会心绞痛严重度分级一般体力活动不引起心绞痛,例如行走和上楼,但紧张、决速或持续...
