慢性心力衰竭2009最新进展VIP免费

慢性心力衰竭2009最新进展浙江大学医学院附属第二医院周颖(13989837227)心衰指南慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002年慢性心力衰竭诊断治疗指南2007年ESC心衰指南2001年(2005年修订)ACC/AHA心衰指南2001年(2005年修订)美国ACC/AHA心衰诊断与治疗指南2009年定义:慢性心力衰竭慢性心力衰竭CHF是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。是一种进行性疾病，一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展（selfperpetuating）。中国CHF的流行病学我国心衰患病率为0.9％；心衰患者为400万。心衰死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%美国的HF患者约有500万，每年新增55万心衰病理生理学三个阶段学说•40~50年代液体潴留学说•60~70年代泵功能障碍学说•80~90年代神经激素异常学说心室重构分子和细胞机制:–心肌细胞肥大、凋亡–胚胎基因和蛋白的再表达–心肌细胞外基质变化临床表现：–心肌重量增加–心室容量增加–心室球状改变心室重构心力衰竭的基本机制心室重构的介导因素介导因素:神经激素：去甲肾上腺素（NE）血管紧张素II（AngII）醛固酮(Aldo)细胞因子：内皮素(ET)肿瘤坏死因子(TNF)RAAS-KKSRAAS-KKSAISNSSNS交感的激活（NE）AII醛固酮缓激肽心肌肥厚凋亡缺血心律失常心肌坏死纤维化心室重构卡维地洛ACEIARBβ1受体β2受体α受体β1-Bβ-B醛固酮拮抗剂临床评估收缩性心力衰竭的临床表现为：（1）左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF<=40％;（2）基础心脏病的病史、症状及体征;（3）有或无呼吸困难和液体潴留等症状。评估方法•病史及体格检查•心超二维+Doppler•核素检查•X线胸像•心电图•冠状动脉造影•负荷试验•心肌活检•磁共振成像心衰常规评估方法：心衰常规评估方法：•当左室功能降低当左室功能降低时，时，BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的血浓度升高。的血浓度升高。•不推荐除钠肽以外的神经内不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评估心衰。分泌激素用于评估心衰。心衰常规评估方法：心衰常规评估方法：•当左室功能降低当左室功能降低时，时，BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的血浓度升高。的血浓度升高。•不推荐除钠肽以外的神经内不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评估心衰。分泌激素用于评估心衰。•心脏同步性评估：ECG/UCGN末端片段BNP•NT-proBNP是BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，比BNP半衰期更长、更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。•正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍NT-proBNP–NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰–NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰–心衰治疗后NT-proBNP＜200pg/ml，预后良好心功能不全程度评估：运动耐量NYHA心功能分级6min步行试验–I级：日常活动无心力衰竭症状–II级：日常活动出现心力衰竭症状–III级：低于日常活动出现心力衰竭症状–VI级：在休息时出现心力衰竭症状。6min步行试验–简单易行、安全方便。在平直走廊行走，测定6min的步行距离–评定运动耐量、心功能、疗效及预后–重度＜150m–中度150~425m–轻度426~550m心功能不全程度评估：液体潴留–液体潴留对决定利尿剂十分重要，–短期体重↑，液体潴留可靠指标，–应每天测量体重，并作详细记录，–显性水肿，体重↑＞10%。心力衰竭的阶段划分•阶段A前心衰阶段•阶段B前临床心衰阶段I级•阶段C临床心衰阶段IIIIIIV级•阶段D难治性终末期心衰阶段IV级预后预测因子•最有意义的预后预测因子–LVEF降低–NYHA心功能分级情况恶化–低钠血症的程度–最大运动氧耗量降低–12导联心电图QRS波增宽–慢性低血压–静息时心动过速–肾功能不全–BNP/NT-proBNP–对常规治疗不耐受和顽固性液体负荷过重慢性心力衰竭非药物治疗•呼吸机正压通气ICU•主动脉内气囊反搏•体外反搏•连续性血液净化技术肾科•干细胞移植•左室辅助装置和心脏移植外科•CRT心脏再同步治疗•ICD植入式复律除颤器心衰的药物治疗--联合用药常规药物常规药物利尿剂ACEI/ARB受体阻滞剂地高辛（第四类...