临床心电学杂志2008年8月第17卷第4期临床心电学杂志2008年8月第17卷第4期作者单位:北京大学航天临床医学院(100049)左主干病变心电图王斌【关键词】冠状动脉;心电图[中图分类号]R541.7R540.4+1[文献标识码]A[文章编号]1005-0272(2008)04-283-05冠状动脉左主干(简称左主干)病变危险程度大、死亡率高,曾被誉为“寡妇工厂”。随着冠状动脉造影和介入治疗的日益普及,对左主干病变的心电图改变也有了更深入的认识。一.心电图与冠状动脉解剖正常冠状动脉包括左冠状动脉和右冠状动脉,而左冠状动脉主干又分为前降支(LAD)和回旋支(LCX)。因此,冠状动脉总的可分为三支:前降支、回旋支和右冠状动脉(RCA)。因此,左主干实际上相当于前降支和回旋支两支冠状动脉。多数情况下,冠脉分布呈右优势型者,左主干对左心室供血占60%～70%;左优势型者,左主干对左心室的供血可达到80%～100%。一般情况下,三支冠脉支配的左室供血区域与心电图导联有一定的对应关系,左室不同部位的病变可以反映在其对应导联上。例如,前降支病变独立反映在前间壁和前壁导联;右冠脉病变主要反映在右室导联,而回旋支缺乏独立表现的导联。可见,前降支病变最好判断,而回旋支病变最难判断。因而当心电图诊断前壁或前间壁缺血或梗死时,我们需要确定其是否由回旋支病变所致。二.左主干闭塞引起急性心肌梗死的心电图特点当患者表现为急性前壁心梗时,多数是由前降支病变引起,少数由左主干病变引起。在前壁或广泛前壁心梗的基础上,直接证据和间接证据支持冠脉病变位于左主干。直接证据包括:①合并正后壁心梗,V7～V9导联ST段抬高;②合并心房梗死,PTa段的改变;③合并下壁心梗,下壁导联ST段抬高,STII↑>STIII↑,或STIII↑-STII↑<0.03mV。间接证据包括:①伴aVR导联ST段抬高>0.05mV,且STaVR↑>STV1↑;②右胸导联ST段抬高不明显(<0.05mV)。现对上述证据加以详述。(一)直接证据由于回旋支对左室供血的范围变异较大,因此回旋支闭塞引起的急性心肌梗死的心电图变化呈多样性。一般情况下,左室正后壁和左房常由回旋支供血,变异比较少;而高侧壁既可由回旋支也可由前降支供血,而下壁既可由右冠脉、回旋支供血,也可由前降支供血。1.合并正后壁梗死左室正后壁大部分由回旋支供血,仅少部分由右冠脉供血。因此,当心电图表现为前壁合并正后壁心梗时,提示除前降支病变外,还有另外一支冠脉受累,以回旋支多见。如果从“一元论”出发,更应该考虑是左主干(前降支+回旋支)病变,因为前降支和右冠脉同时闭塞的机会极少。值得注意的是,正后壁(V7～V9)与前间壁(V1～V3)大致形成镜像关系,当回旋支闭塞引起正后壁及下壁心梗时,V1～V3导联ST段则会出现对应性压低,其压低幅度甚至可以超过ST段抬高的程度。左主干闭塞时,正后壁导联ST段抬高会抵消前间壁导联ST段抬高,心电图表现不典型的前壁心梗,V1～V3导联ST段抬高程度明显小于V4～V6导联。而前降支闭塞引起前壁心梗时,ST段抬高最明显的部位是V2、V3导联。因此,急性前壁心梗患者12导联心电图上,如果以V4～V6导联ST段抬高为主,不应单纯考虑前壁心梗,还可能存在左主干病变引起的广泛前壁+正后壁心梗。此时,应该加做V7～V9导联心电图进一步明确诊断。2.合并心房梗死绝大多数情况下,左房的供血来源于回旋支。因此,前壁或前间壁心梗合并心房(左房)梗死时,应该高度怀疑左主干病变。临床上,心房梗死本身比较少见,而且其心电图变化多不典型,容易被漏诊或误诊。心房梗死的主要心电图表现为PR段偏移。急性心梗患者,由于心率·心电图新理念2008·283··JClinElectrocardiol,2008,Aug.17.No4JClinElectrocardiol,2008,Aug.17.No4常增快,可能出现继发性PR段偏移(受心房复极波影响)。右房梗死心电图表现:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联PTa段↓>0.05mV,aVR、aVL导联PTa段↑>0.05mV。左房梗塞心电图表现:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联PTa段↓>0.05mV,aVR、aVL、V5、V6导联PTa段↑>0.05mV。Schamroth建议,PR段抬高≥0.5mm或PR段压低≥0.8～1.0mm,特别呈水平型改变,提示心房梗死的存在,如出现对应性PR段改变,则更支持心房梗死的诊断。例如,I导联PR段抬高≥0.5mm,伴Ⅱ、Ⅲ导联PR段压低;V5、V6导联PR段抬高≥0.5mm伴V1、V2导联PR段压低。我们的经验:左...
