呼吸机撤机模式的评价兰州石斌概念脱机——脱机——是逐渐降低机械通气水平,恢复病人自主呼吸,最终脱离呼吸机的过程。刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离模式(一)T管试验通过T管突然终止呼吸机支持,恢复自主呼吸。这是最简单的脱机方法。通过观察一段时间,一般最长至2小时的自主呼吸情况来评估病人的耐力。如果成功,病人可拔管,如果有不耐受出现,需重新予以呼吸机支持。第二天再次尝试脱机试验。对于难脱机病人中,脱机以循序渐进的方式进行。•优点:简单,实用•缺点:做法不统一,脱机时间、间隔时间、循序渐进的增加时间均无研究。•矛盾:快速拔管增加再插管率----麻醉科•延迟拔管延长呼吸支持时间•关键:密切观察+休息时模式的合适设置••流速的设置要满足病人的需求,以免增加呼吸功•触发灵敏度的设置要大,以免自我触发。模式(二)•持续气道正压(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP)是在自主呼吸条件下,整个呼吸周期以内(吸气及呼气期间)气道均保持正压,患者完成全部的呼吸功,是呼气末正压(PEEP)在自主呼吸条件下的特殊技术。•参数设置:仅需设定CPAP水平•临床应用:适用于通气功能正常的低氧患者,CPAP具有PEEP的各种优点和作用,如增加肺泡内压和功能残气量,增加氧合,防止气道和肺泡的萎陷,改善肺顺应性,降低呼吸功,对抗内源性PEEP;设定CPAP应根据PEEPi和血流动力学的变化,CPAP过高增加气道压,减少回心血量,对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响。但在CPAP时由于自主呼吸可使胸内压较相同PEEP时略低。模式(三)•压力支持通气(PressureSupportVentilation,PSV)属部分通气支持模式,是由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式,即患者触发通气,呼吸频率,潮气量及吸呼比,当气道压力达预设的压力支持水平时,吸气流速降低至某一阈值水平以下时,由吸气切换到呼气。•参数设置:压力、触发敏感度,有些呼吸机有压力上升速度、呼气灵敏度(ESENS)。•临床应用:适用于完整的呼吸驱动能力的患者,当设定水平适当时,则少有人-机对抗,减轻呼吸功;PSV是自主呼吸模式,支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩;对血流动力学影响较小,包括心脏外科手术后患者;一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力,故PSV可应用于呼吸机的撤离;当出现浅快呼吸患者,应调整PS水平以改善人-机不同步;当管路有大量气体泄露,可引起持续吸气压力辅助,呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化,甚至呼吸暂停而窒息,因此不宜使用该模式。•脱机方法:逐渐降低支持水平,病人感觉舒适,然后当PS水平降至仅补偿环路及气管插管的附加功时,病人无不耐受情况是,考虑脱机。一般为5-7cmH2O。•优点:舒适,补偿气管插管、呼吸机环路、湿化器、按需阀等呼吸附加功。•缺点:过高评估患者自主呼吸能力。•关键:需要病人完整的呼吸驱动,设置后备模式。•模式(四)•间歇指令通气(IMV)•同步间歇指令通气(SIMV)指呼吸机在每分钟内,按事先设置的呼吸参数(频率流速、流量、容量、吸:呼等),给予病人指令性呼吸。指令间歇期间允许自主呼吸。•SIMV与IMV的不同点是具有同步装置。SIMV的特点1.由于自主呼吸和IPPV有机结合,可保证病人的有效通气。2.临床上根据病人的自主TV、f和MV变化,适当调节SlMV的频率和TV,利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3.在缺乏血气监测的情况下,当PaO2过高或过低时,病人可以通过自主呼吸加以调整,这样减少了发生通气不足或过度的机会。•脱机方法:•逐渐降低SIMV设置的频率,降低至5次/分时,无不耐受情况及血气恶化情况,即可考虑拔管。•优点:逐渐降低呼吸条件直至脱机,报警功能可使用•缺点:自主呼吸时要克服气管插管阻力、呼吸机环路、湿化器、按需阀等做功。•矛盾:呼吸功与指令的次数有关,但非线性。•关键:密切观察+充分利用报警••脱机策略的评价指标:•效率:脱机时间的长短•效能:患者成功撤机的比率•研究存在耐受标准不同,多与全身状态改变有关。所以研究结果十分不统一••PSV模式明显...