第二十四章利尿药和脱水药（DiureticsandDehydrantagents）教学目的1.掌握呋噻米和氢氯噻嗪的药理作用、临床应用和不良反应。2.熟悉螺内酯和氨苯蝶啶的作用和应用。3.熟悉脱水药的作用和应用。第一节利尿药（Diuretics）是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。一、利尿药作用的生理学基础肾脏:由肾单位组成肾单位生成的尿液:肾小球滤过肾小管和集合管的重吸收肾小管的分泌：H+，K+，NH3肾单位肾单位近曲小管髓袢远曲小管集合管皮质髓质髄质高渗H2OH2OH+H+（一）肾小球的滤过除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过原尿量的多少取决于肾血流量和有效滤过压增加原尿量，终尿量并不能明显增多“球管平衡”WHY?（二）肾小管和集合管的重吸收1、近曲小管重吸收原尿中60-65%的Na+H+-Na+exchangerH2O+CO2H2CO3H++HCO3-碳酸酐酶乙酰唑胺（-）Na+被转运至上皮细胞Na+-K+-ATP酶管腔pH降低，启动Cl-/base-exchanger,最终净吸收NaCl(sodiumchloride)带水reabsorption(AQP1)肾小球NaHCO3K+Ca2+（PTH）Ca2+Mg2+Na+K+2Cl-NaCl（醛固药）H2O（+ADH）K+H+Na+K+2Cl-H2O皮质部髓质部图肾小管各段功能及利尿药作用部位示意图髓袢NaClNaCl2、髓袢降支细段该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。2、髓袢降支细段3、髓袢升支粗段•存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵是同向转运的驱动力。•重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收•K+形成再循环。•Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。高效利尿药的重要作用部位髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩CaCa2+2+MgMg2+2+KK++高高渗渗HH22OOHH22OOHH22OOHH22OO肾对尿液的稀释功能:当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能:由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。髓质4、远曲小管近端•存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。•Ca2+在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。中效利尿药的重要作用部位肾小球NaHCO3K+Ca2+（PTH）Ca2+Mg2+Na+K+2Cl-NaCl（醛固药）H2O（+ADH）K+H+Na+K+2Cl-H2O皮质部髓质部图肾小管各段功能及利尿药作用部位示意图髓袢NaClNaCl5远曲小管远端和集合管•再吸收5%Na+•重吸收方式：Na+离子通道Na+-H+交换Na+-K+交换醛固酮调节5、集合管•主细胞：K+-Na+交换•A型插入细胞：H+-Na+交换•受醛固酮的调节：①促进H+-Na+交换。②促进Na+通道转运蛋白合成，促进Na+向细胞内转运。③激活Na+泵，促进K+-Na+交换。•只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。HH++NaNa++HCOHCO33－－HH22CO3CO3COCO22+H+H22OOCOCO22H++NH3NH4+肾小球NaHCO3K+Ca2+（PTH）Ca2+Mg2+Na+K+2Cl-NaCl（醛固药）H2O（+ADH）K+H+Na+K+2Cl-H2O皮质部髓质部图肾小管各段功能及利尿药作用部位示意图髓袢NaClNaCl二、利尿药分类二、利尿药分类按效能分三类按作用部位分四类按K+的排泄分两类高效能利尿药：呋塞米中效能利尿药：氢氯噻嗪低效能利尿药：螺内酯近曲小管：乙酰唑胺髓袢升支粗段：呋塞米远曲小管近端：氢氯噻嗪远曲小管远端和集合管：螺内酯排K+利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等保K+利尿药：螺内酯、阿米洛利等CACACACA乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗肾小管的重吸收与药物作用部位肾小球Na+H+K+2Cl-H2OH2O皮质部髓质部图肾小管各段功能及利尿药作用部位髓袢H+乙酰唑胺Na+K+2Cl-噻嗪类螺内酯、氨苯喋啶Na+Cl-Na+H+K+速尿依他尼酸布美他尼呋塞米(速尿)furosemide【药理作用】1.利尿作用(1)利尿特点①作用强且迅速。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+。尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征Cl-的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症较少发生低钙血症。二、常用...
