Imdur-training(心绞痛治疗)VIP免费

心绞痛的定义心绞痛是以胸、颌、肩、背或上肢等部位的不适感为特征的一种临床综合征典型心绞痛由劳力或情感负荷诱发或加重，用硝酸甘油后可缓解心绞痛最常见于冠状动脉疾病患者(累及≥1支主要冠状动脉)，但也可发生在其他心脏问题的病人ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南(1999)心绞痛的原因冠状动脉疾病患者其他心脏疾病患者(如瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、未控制的高血压)正常冠状动脉的心肌缺血患者(由于冠状动脉痉挛或内皮功能异常)非心脏病患者(如食管、胸壁、肺部疾病)ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南(1999)慢性稳定性心绞痛概况(美国)约半数冠心病患者的首发表现发病率为213/100000/年(＞30岁人群)患病率估计：美国每年心肌梗死1100000例，其中550000例住院；人群调研显示心绞痛患者的心肌梗死发病率为3%~3.5%/年。据此，稳定性心绞痛患者=550000×30=16500000例冠心病是第一位死亡原因慢性冠心病降低生活质量，增加经济负担ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南(1999)慢性稳定性心绞痛的治疗要素AspirinandAnti-anginaltherapyBeta-blockerandBloodpressureCholesterolandCigarettesmokingDietandDiabetesEducationandExerciseACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南(1999)抗心绞痛抗缺血药物有效药物阻滞剂钙拮抗剂硝酸盐临床效益尚未证实ACE抑制剂胺碘酮“代谢药”ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南(1999)舌下硝酸甘油舌下硝酸甘油•治疗心绞痛发作治疗心绞痛发作•预防心绞痛即将发作预防心绞痛即将发作舌下二硝酸异山梨酯舌下二硝酸异山梨酯•预防心绞痛即将发作预防心绞痛即将发作稳定性心绞痛的抗心绞痛药物治疗合并高血压？合并高血压？长效硝酸盐长效硝酸盐•IS-5-MNIS-5-MN或或ISDNISDN分次偏心给药分次偏心给药•经皮硝酸甘油间断贴用经皮硝酸甘油间断贴用•缓释缓释//控释控释IS-5-MNIS-5-MN每日一次每日一次--阻滞剂阻滞剂或或钙拮抗剂钙拮抗剂不是•症状控制不满意症状控制不满意•无硝酸盐期间发生心绞痛无硝酸盐期间发生心绞痛症状控制不满意症状控制不满意•换用另一类抗心绞痛药换用另一类抗心绞痛药•联合使用抗心绞痛药联合使用抗心绞痛药抗心绞痛药物联合使用(1)阻滞剂和硝酸盐有相加的抗心绞痛作用阻滞剂降低心率过甚时可能增加左室舒张期末容量、压力和室壁张力，增加心肌需氧量；硝酸盐因扩张外周血管作用可减小心室容量，故能减轻阻滞剂的这些不利影响硝酸盐倾向于增高交感神经张力，可能引起反射性心动过速；阻滞剂可抵消这种不利后果阻滞剂引起的冠状动脉阻力增高可被硝酸盐缓解硝酸盐和钙拮抗剂合用，抗心绞痛作用增强GibbonsRJ,etal.JAmCollCardiol1999,33(7):2092-197Hurst’sTHEHEART.9ed,McGraw-Hill.1998:1583-1618有机硝酸盐和一氧化氮的作用方式有机硝酸盐R-O-NO2R-O-N=OR-S-N=OL-精氨酸NO一氧化氮NO鸟苷酸环化酶NitrosothiolGTPcGMPR'-SH平滑肌细胞刺激内皮细胞减轻心脏作功2供给2硝酸盐对全身和冠状血管的影响增加冠状血流灌注压力扩张大的冠状动脉改善缺血面积的血液分布22需求静脉扩张降低前负荷动脉扩张降低后负荷硝酸盐治疗的潜在适应症心绞痛慢性稳定性运动诱发的心绞痛-固定域值-可变域值("混合性心绞痛")血管痉挛性心绞痛不稳定性心绞痛减轻心肌梗塞病人疼痛症状心衰术中高血压病人硝酸盐的相对禁忌证肥厚性梗阻型心肌病可引起LVOT梗阻↑、二尖瓣反流↑，促发晕厥严重主动脉瓣狭窄有促发晕厥的危险硝酸盐过敏(绝对禁忌证)低血压(SBP＜90mmHg)硝酸盐与西地那非(“伟哥”)的相互作用显著增加可能致死性低血压的危险性用任何硝酸盐制剂后24小时内应避免使用西地那非美国有5500000名男子因心绞痛正在规则服用长效硝酸盐，每年还有500000名男子因发生心肌梗死而随时可能使用硝酸甘油，这些患者应避免使用西地那非(Circ1999,99:168)不同的硝酸盐复合制剂硝酸甘油-舌下含服二硝酸异山梨醇酯5-单硝酸异山梨醇酯硝酸盐的特性硝酸甘油快速短效制剂急性治疗二硝酸/单硝酸异山梨醇作用时间慢长效...