GIST诊治现状中山大学附属第一医院胃肠胰外科/胃肠间质瘤诊治中心张信华www.gzsums.net胃肠间质瘤(GastrointestinalStromalTumor,GIST)：最常见的胃肠道间叶源性肿瘤这类肿瘤由突变的KIT和PDGFRA基因所驱动，镜下为梭形细胞或类上皮细胞，并且大部分（90-95％）表达KIT受体酪氨酸激酶（CD117）全球发病率大概为14.5例/100万人，患病率129例/100万人胃肠间质瘤临床特点发病年龄:平均约40-80岁症状:非特异性腹痛(20－50%)消化道出血(20－50%)消化道梗阻(10%)许多间质瘤是没有症状的(20%)原发部位食道<5%胃:65%小肠:25%大肠:5-15%网膜,肠系膜:<5%转移部位肝:54-65%腹膜:20-21%肺、骨:2-6%淋巴结:罕见胃肠道间叶来源的肿瘤以CD117为主的一组免疫组化检测结果(±DOG1)GIST阳性Desmin＋Actin平滑肌肿瘤S-100神经鞘瘤阴性KIT基因和PDGFRA基因检测阳性阳性阴性阴性GIST有突变无突变野生型GIST或其他肿瘤病理诊断流程病理诊断流程病理共识:CD117染色阴性的GIST的诊断对于组织学符合典型GIST、CD117-的肿瘤，必须交由专业分子生物学实验室检测存在KIT或PDGFRA基因的突变，才能作出GIST的诊断对于组织学符合典型GIST、CD117-、KIT或PDGFRA基因无突变的病例，在排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可作出GIST的诊断GIST发生的关键事件80–85%5–7%细胞膜细胞浆Exon11(67.5%)Exon9(11%)Exon13(0.9%)Exon17(0.5%)Exon18(6.3%)KITPDGFRAExon14(0.3%)Exon12(0.9%)总突变率:87.4%功能获得性突变导致酪氨酸激酶持续结构性异常活化不依赖配体的受体激酶活化下游细胞信号传导通路激活1998年1998年2003年2003年基因突变多数情况下，激酶基因突变是主要的致瘤事件－KIT：80％-85%1－PDGFRA：7％2－野生型（无法检测到的突变）：10-15%KIT与PDGFRA基因的突变是互相排斥的只存在某一个外显子的突变，尚未有同时存在两个及两个以上外显子突变的报道突变形式表现为编码框架内密码子的错义点突变、缺失和插入1.CorlessCLetal.JClinOncol.2004;22:3813-3825.2.HeinrichMCetal.Science.2003;299:708-710.3.TrentJCetal.CurrOpinOncol.2006;18:386-395.突变检测的必要性鉴别诊断，预测恶性程度预测靶向药物治疗效果不同位点突变对药物的治疗反应不同伊马替尼耐药患者的检测结果原发伊马替尼耐药常见于KITexon9和PDGFRAexon18突变继发耐药则多发生于KITexon11的二次突变GIST的恶性程度评价GIST的恶性程度评价GIST潜在恶性，目前暂未确定有完全良性的GIST约30%左右的GIST是明确恶性复发、转移性GIST明显浸润性生长的GIST原发局限性GIST术后，常以恶性危险度去评价肿瘤的复发风险2008年改良的NIH危险度评估危险度分级肿瘤大小（CM）核分裂数/50HPF原发肿瘤部位极低<2.0≤5任意部位低2.1-5.0≤5任意部位中2.1-5.0>5胃5.1-10.0≤5胃高任意任意肿瘤破裂>10任意任意部位任意>10任意部位>5>5任意部位2.1-5.0>5非胃5.1-10.0≤5非胃GIST的治疗GIST的治疗情况GIST是近十年诊治进展最快的实体瘤之一治疗上经历了单纯手术治疗单纯手术治疗靶向药物治疗靶向药物治疗综合治疗综合治疗个体化治疗个体化治疗局限性GIST治疗局限性胃肠间质瘤：足够切缘的完整切除不需要淋巴清扫伊马替尼术前治疗适应证：不能手术切除的局限性GIST可能难以获得阴性切缘可能需要多脏器联合切除术后发生并发症风险高估计术后会严重影响相关脏器功能（如人造肛门等）进展期GIST的治疗目标局限进展的GIST复发、转移GIST伊马替尼伊马替尼手术手术手术手术延长PFS和OS延长PFS和OS－2.局限性GIST术前治疗的时间另外一例盆腔GIST患者术前IM治疗有效的情况下，仅6月肿瘤即再次增大IM术前治疗的手术时机伊马替尼最大反应时进行手术，通常这一时间是6个月左右治疗期间密切的影像学监测十分重要，在治疗最大效应出现时，应及时切除肿瘤术前停用伊马替尼，使肠道水肿减轻，造血功能恢复术后只要患者能耐受口服药，应尽早恢复伊马替尼治疗局限性GIST术前辅助治疗的注意事项必须获得病理确诊GIST尽可能在伊马替尼使用前...
