妊娠期糖尿病胰岛素治疗2017-12-29陈婷婷医师妊娠合并糖尿病诊治推荐指南（2014）妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）。符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM：1)空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol／L。2)75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），服糖后2h血糖≥11.1mmol/L。3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol／L。4)糖化血红蛋白（HbAlc）≥6.5％,但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。“GDM一日门诊”“GDM一日门诊”的群体教育模式不仅给GDM孕妇提供了孕期的指导，实际上也建立了一种健康的生活方式。如FIGO指南中所强调的“keephealthylifestyleforever”，这种健康的生活方式应当持续终生。生活方式的改变不仅在孕期可以降低母儿不良结局的发生率，在产后继续保持这种生活方式，影响到的将不仅仅是GDM患者本人，而是带动了整个家庭的改变。这不仅可以降低GDM患者未来2型糖尿病的患病概率，减轻将来的疾病负担，同时也会减少后代的远期的并发症。GDM的总体治疗目标是控制血糖水平正常，预防酮体发生，维持体重合理增长，保证胎儿生长发育正常。由于高血糖与妊娠预后相关性研究提示，国际妊娠合并糖尿病研究组织（InternationalAssociationofDiabeticPregnancyStudyGroup，IADPSG）将妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）的诊断标准进一步降低，使得GDM发病率可达15％～20％，但需要用胰岛素治疗的GDM孕妇的绝对数量并不因为GDM发病率的升高而增多。大约95%以上的GDM孕妇可以通过单纯的医学营养治疗即可将血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕妇需要用胰岛素治疗才能将血糖控制在理想水平。GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。3.治疗GDM胰岛素的使用剂量1.GDM胰岛素治疗的指征包括采用医学营养治疗后2周血糖仍达不到以下标准者：空腹血糖≤5.3mmol/L、餐后1h血糖≤7.8mmol/L、餐后2h血糖≤6.7mmol/L，且只要有一项不达标者即需要用胰岛素治疗。用医学营养治疗后血糖虽达到上述标准，但病人出现体重减轻者。用医学营养治疗后虽达到上述标准，病人体重也不减轻，但出现酮症者。因此，不能仅依据病人的血糖水平是否达标来决定是否用胰岛素治疗。2.GDM使用胰岛素的种类按胰岛素的来源可分为动物胰岛素及人胰岛素，由于免疫原性问题临床上较少使用动物胰岛素，因为使用一段时间后机体会产生胰岛素抗体而降低胰岛素的作用效果。因而，临床上较多使用人胰岛素。临床上何时注射何种胰岛素均是依据胰岛素的药效动力学及药代动力学特点进行选择。由于注射超短效胰岛素后不需要等待太长时间进餐，因而更适合孕妇使用。较多研究也表明超短效胰岛素治疗效果不比短效胰岛素差，且副反应明显比短效胰岛素少，尤其是低血糖的发生率更低。妊娠期使用的胰岛素种类及特点（图示）胰岛素类型起效时间高峰时间持续时间作用特点用药途径速效（或超短效）胰岛素类似物—门冬（IA）（诺和锐）10-15min1-2h4-6h餐后Ih（餐前甚至餐后立即注射）人胰岛素R(短效）诺和灵R、优泌林R30-60min2-3h3-6h餐后（第一餐）、随机Ih（餐前30min）、iv（抢救DKA）NPH（中效）诺和灵N、优泌林N??1-2h4-10h10-16h空腹、基础ih30R30min2-12h14-24h空腹、餐后、基础ih50R30min2-3h10-24h空腹、餐后、基础ih长效胰岛素（诺和平）3-4h3-9h24h空腹、基础ih长效胰岛素类似物（地特）3-4h3-14小时24h夜间、空腹Ih3.治疗GDM胰岛素的使用剂量（参考）早期妊娠0.1～0.3U/（kg·d），孕24～31周0.5～0.8U/（kg·d），孕32～35周0.9U/（kg·d），孕36～40周1.0U/（kg·d），体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但至妊娠后期，胰岛素需求量可能减少，特别在夜间，这可能与胎儿需要热...
