2015年肺癌诊疗指引剖析VIP免费

2015年肺癌诊疗指南：共识和争议原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。最新的卫生统计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位。目前常用的肺癌临床诊疗指南包括：美国临床肿瘤学会（ASCO）肺癌诊疗指南、美国国家综合癌症网（NCCN）肺癌诊疗指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌诊疗指南以及中国卫生部（现国家卫生计生委）原发性肺癌诊疗规范。各个指南在总体原则上并无明显差异，但在具体的处理细节上有所区别。本文将结合最新的诊疗指南，介绍肺癌临床研究的共识与争议，并通过相关的临床证据进行解读。早期非小细胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期）共识一：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现R0切除是首选的治疗方式。在尽可能实现R0切除的前提下，施行电视辅助胸腔镜（VATS）肺叶切除术也是可行的。争议一：NCCN指南认为，除行纵隔淋巴结清扫外，可进行系统淋巴结采样；IASLC则具体规定最少清扫6组淋巴结，其中3站必须是纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结。如何在完整切除肿瘤病灶的前提下，最大限度地保存患者的正常肺组织，减少手术创伤是我们的目标，尤其对于肺功能差的患者具有更大的现实意义。由此提出了亚肺叶切除的概念，包括解剖性肺段切除和肺楔形切。早期研究显示与肺叶切除相比，肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险［1］，因此肺叶切除仍是当前标准切除方式。但由于CT筛查技术的运用，更多的小结节磨玻璃样（GGO）病灶被发现，最近大样本的回顾性研究显示：Ⅰ期患者亚肺叶切除vs.肺叶切除的荟萃分析：14项研究（12项回顾性研究；1项配对研究；1项随机研究）；903例亚肺叶切除患者；1887例肺叶切除患者。1年、3年和5年生存率差别分别为0.7%、1.9%和3.6%，虽然这些差异显示亚肺叶切除更优，但均无统计学意义［2］。以上回顾性研究结果提示我们经过严格的选择符合以下标准的手术人群是可以考虑接受亚肺叶切除的，如仅为ⅠA期，直径不超过2~3cm的小肿瘤，周围肺肿瘤（可以扩大切除边缘），CT图像表现为以GGO为主［3］。但若要评价在早期的ⅠA期患者中亚肺叶切除是否具有相对于传统肺叶切除的更大的优势？目前还缺乏确切的前瞻性随机对照临床研究数据，而正在进行的亚肺叶切除的临床试验CALBG140503和JCOG0802/WJOG4607L［4］或许能帮助我们回答这一问题。共识二：对于不能耐受手术的患者，包括我国指南在内的几大治疗指南也都推荐进行放疗，尤其是将立体定向放疗（SABR）作为根治Ⅰ期肺癌的可行手段［5］。争议二：对于术后辅助放疗的适用人群目前还存在争议：ESMO指南推荐：肿瘤直径>5cm和（或）中央型肺癌，推荐进行常规放疗或者加速进程的放疗［6］。我国的指南及NCCN指南推荐：切缘阳性（R1或R2）的IB-ⅡB患者之后可考虑辅助放疗。但是常规使用术后放疗（PORT）未经证实，Ⅰ期和Ⅱ期不推荐PORT。对于立体定向放疗（SABR）作为根治Ⅰ期肺癌手段，是否优于传统的手术治疗，目前存在较大争议，最近来之MD.Anderson的前瞻性随机对照研究提示，SABR的长期疗效可能更好，至少是一种选择，值得更大样本的随机研究［7］。共识三：关于辅助化疗在早期非小细胞肺癌治疗中的地位。目前的共识都认为完全切除的ⅠA期患者不推荐辅助化疗，Ⅱ期患者常规应行辅助化疗［8］。争议三：但对于ⅠB期患者适用辅助化疗的指针目前还存在争议，我国的指南认为：完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。这与ASCO的推荐意见一致。ESMO的观点认为：IB>4cm可考虑性辅助化疗。NCCN则推荐：IB期含有以下危险因素的患者需行辅助化疗：如低分化（肺神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、肿瘤直径>4cm、楔形切除等。关于辅助化疗所采用的化疗方案，目前的指南都推荐均推荐以顺铂为基础的方案，仅在用药方法和用量上存在细微差异。并且不以ERCC1等分子的表达情况来作为选择辅助化疗的依据，也成为几大指南的共识。至于新辅助化疗的地位，目前还存在争议。ESMO：由于新辅助化疗与辅助化疗在总生存期上无显著差异，目前一致支持选择辅助化疗；NCCN则支持对合适的患者进行新辅助化疗：新辅助化疗的推荐方案与辅助化疗同为以顺铂为基础的两药方案。目前的主流观点都不倾向...