2017年护理文书书写规范VIP专享VIP免费

1/15护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书得书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情得动态变化，促进临床护理质量得提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件得要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书得通知、参照省卫生厅下发得《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历得运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订得《护理文书书写规范》进行了再次修订。一、护理文书书写得基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。2、护理文书书写应使用中文与医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书得眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。4、手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹。5、护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。5、1、实习护士、试用期护士书写得病历，应当经过在本医疗机构合法职业得护士审阅、修改并签署全名。5、2、进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业得带教护士审阅、修改并签全名。5、3、无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。2/156、因抢救急危患者，未能及时书写护理病历得，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。7、护理文书书写得时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。8、用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定得格式与字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者得相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者得信息不得复制。二、护理病历书写得主要内容1、体温单(电子版）2、护理记录单(电子版）2、1护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用）2、2、母婴同室婴儿护理记录单3、入院评估单(电子版）3、1入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）；3、2产科入院护理评估记录单4、输血安全记录单5、压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单）6、住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单）7、住院患者自理能力评估表（Barthel）8、手术护理记录单8、1手术器械、敷料清点单8、2术中护理记录单8、3手术安全核查表3/158、4手术风险评估表9、健康教育计划单10、病区交班报告三、护理病历书写得主要要求（一）体温单（电子版）1、体温单格式与内容体温单为表格式，按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏；具体内容包括患者科室、姓名、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。2、体温单填写要求2、1、眉栏：眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、诊断，各项目内容得录入统一使用信息科录制得格式,个人不得随意修改，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位；床号得书写要求直接写床号，不写病室，比如“5病室10床”就书写为“10”。2、2、一般项目栏：一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。①、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010－03－26）；续页体温单得第1日应填写“月－日”，其余6天只填写日；如在本页当中跨月或跨年度，则应填写“月－日”或“年－月-日”。②、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。③、手术后天数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，连续书写14天，第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，连续填写至末次手术得第14天。例：第一次...