从Halsted谈外科基本原则VIP免费

·10·述评文章编号：l005—2208(2008)01一0010一10主国塞旦处叠盘圭!!!!至!旦筮；!鲞笠!翅从Halsted谈外科基本原则中图分类号：R6文献标志码：c姜洪池，陆朝阳外科基本原则的重要性不言而喻。无菌、无瘤、内环境稳定、把握手术适应证和禁忌证等是外科学得以存在和发展的基础。外科基本原则的确立来自许多外科医生长期的医疗实践，而其中一些杰出人物则起着关键性的作用，wil—liamsstewanHalsted(1852—1922)就是这样一位外科巨匠。Halsted师从欧洲著名外科医生Kocher，是美国约翰霍布金斯医院首位受聘的外科教授，其主要贡献有3个方面：(1)将德国的住院医生培训制度引入美国，并进而推广至世界范围，至今仍是培养和训练青年医生的基本制度。(2)对许多疾病的外科手术方式加以改革，很大程度上改善了外科治疗的效果，例如经典的乳腺癌根治术和疝修补术等；他还发明了手术用手套，这对于外科无菌技术的发展以及预防感染和疾病传播具有重要意义。(3)Halsted是轻柔外科的首倡者。约一世纪以前他就提出了手术中6个基本原则：即对组织轻柔操作、正确止血、锐性解剖分离、手术野清晰干净、避免大块结扎、采用良好的缝合材料。虽然外科学医生对Halsted的三大贡献都耳熟能详，不过既往人们更为津津乐道的是其外科手术技巧，如恶性肿瘤手术的“整块切除(enbloc)”和“不接触(non—touch)”原则，以及于精索后缝合腹外斜肌腱膜加强腹股沟管后壁的巧妙思维。然而，随着外科学的日益成熟和微创时代的到来，“轻柔外科六原则”又重新引起了外科医生的兴趣。因为人们意识到一百年前所推崇的术中爱护组织、一丝不苟的手术作风正是现代微创理念的雏形。现代微创观念认为任何有助于减少手术病人创伤总量的措施均应归属微创外科的范畴。在临床实践活动中，无论做何种手术(whatever)、无论外科发展到何时(whenev—er)、无论是外科哪个领域(wherever)，都要始终贯彻微创观念和使用微创操作技术。这一原则涵盖手术操作的规范化、器械微创化、综合无血技术、整体治疗、损伤控制等许多重要的临床思维和方法。稍加分析不难看出“3w原则”的具体内涵与“轻柔外科六原则”所提倡的细致操作、正确止血、锐性解剖、术野清晰等内容之间的内在联系。因此，从作者单位：哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科，黑龙江哈尔滨15000l通讯作者：陆朝阳，E·nlail：jin)rtlchenl975@yah00．com．cn某种意义上可以说，“3w原则”与“轻柔外科六原则”是相容的，是对于后者的继承和完善。1关于whatever原则今天的外科已不同于Halsted时代。器官移植、血管置换、肝脏切除、肿瘤根治等复杂手术在治疗疾病的同时也给机体带来较大创伤，并可能由此导致各种手术并发症以至病人死亡，因此如何在保证疗效的前提下尽量减少医源性创伤是一个重要课题，也是评价一种治疗方法应用价值的金标准。近年来我们致力于普外科微创化的临床研究，在这一方面有一些体会。巨脾切除是普外科高难手术之一，容易出现术中大出血和胰尾损伤。但如果手术时采用脾动脉结扎或注射。肾上腺素等预处理方法可使巨脾变小变软，易于托出，不但起到自体输血的作用，还减少了操作中突发大出血带来的危险。避免胰尾损伤则可使用分束结扎法，通过脾门处两个或多个疏松间隙分束切断结扎脾蒂，由于寻找间隙的过程中已推开胰尾，所以不但结扎确切，而且伤及胰腺的可能性大为降低⋯。另外，我们还开展了选择性肝门阻断法旧o、肝脏提拉法、综合无血术野术”o等技术，在相应的手术中都可减少创伤，取得了良好的效果。大手术诚然需要损伤控制，简单的操作同样需要贯彻微创意识。例如手术切口的选择并不简单。科学合理的切口应该既能充分显露手术野，又不能损伤重要的解剖结构，防止术后影响组织器官的生理功能。还应注意外观良好，如面颈部切口尽量与皮纹方向一致，并宜低位以利服饰遮挡。组织切开时应调整适当的电刀频率，使用Addision镊钳夹止血可避免过多焦痂形成。我们还注意到腹股沟斜疝的切口中往往有腹壁浅血管经过，对此保持警惕并预先钳夹切断能够减少出血，保证术野清晰。实际工作中，有些医生对此类细节不屑一顾，认为不会造成大的危害。针对这种错误认识应该指...