急性心肌梗塞的溶栓治疗阜外医院刘海波急性心肌梗塞的溶栓治疗阜外医院刘海波急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制斑块破裂＋血栓形成•ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”•ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”AMI治疗历程•1960s以前—保守治疗，住院死亡率可高达30％•1960s—CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％•1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右•1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右溶栓治疗的理论基础•源于2个观察：1.AMI早期闭塞性血栓的发生高；Dewood(1980)：AMI24小时内冠造IRA闭塞者：<6h为86％；8～12h为68％；12～24h为64％2.及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。大多数AMI患者，冠脉闭塞是由血栓形成于破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。凝血过程•3个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纤维蛋白原）激活成Ⅰa（纤维蛋白）。•因子Ⅹ的激活通过：内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用纤溶过程激活物（溶栓剂）↓纤溶酶原→→→→→→纤溶酶←抑制剂↓纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物溶栓剂分类•按对纤溶酶激活方式分为：•直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC•间接：SK•按对纤维蛋白的选择性分为：•选择性：t-PA,scu-PA•非选择性：SK，UK,APSAC溶栓剂分代•第一代：UK，SK•第二代：t-PA,scu-PA•第三代：t-PA突变体等各种溶栓剂简介(第一代)•链激酶（SK）•①由C组β溶血性链球菌产生•②半衰期10－33分钟•③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）•④用法：150万U，60分钟静滴•⑤抗原性，过敏反应，低血压•⑥FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原各种溶栓剂简介(第一代)•尿激酶（UK）①肾脏产生，可从尿中提取②血管内皮细胞可产生u－PA，因而无抗原性③非特异性纤溶激活剂④用法：2.2万U/kg，30分钟静滴第一代溶栓剂•第一代溶栓剂是有效的溶栓药，但其具有激活循环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血栓中纤溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态，使血栓局部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为“纤溶酶原窃取(偷窃)”现象，特别在使用SK时易于发生，可消弱这些溶栓剂的治疗效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏反应。SK非特异性激活补体及缓激肽系统可致低血压。各种溶栓剂简介（第二代）•茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）①理论上有选择性，临床未证实②半衰期95分钟，可静推，30毫克一次性③有抗原性各种溶栓剂简介（第二代）•组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA)•①人血管内皮合成•②丝氨酸类蛋白酶•③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）•④半衰期短5分钟•⑤加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％后60分钟•⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟各种溶栓剂简介（第二代）•单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）•①1979年人尿中发现，UK前体•②在血浆中无活性•③不被PAI－1抑制•④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60分钟IV•⑤剂量大时选择性部分丧失•⑥激活与FIB结合的纤溶酶原，同时于局部激活成UK•⑦r-PA被FIBD片断激活，而scu-PA被E片断激活•⑧两者有协同作用（小剂量各10mg）第二代溶栓剂•t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为体循环纤溶状态是导致出血的主要原因。•但t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻度体循环纤溶状态。•而且t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶(0.7％对0.55%)第二代溶栓剂•第二代溶栓剂有4个重要的缺点(limitations)：1．90’TIMI3级只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．获此前向血流平均约需45’3．10％左右的再堵率(5-25%)4．颅内出血并发率0.3-0.7%•溶栓治疗者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上研发第三代溶栓剂•第3代溶栓剂：研制目的：提高对FIB特异性；延长半衰期；减少出血主要采用分子生物学及基因工程技术研发t...
