超声心动图在心脏再同步化治疗中的应用VIP免费

超声心动图在心脏再同步化治疗中的应用心脏再同步化治疗（CRT）是通过双心室起搏、三腔或四腔起搏改善房室间同步、心室间同步和心室内同步，以恢复机械和电同步，达到治疗心力衰竭的目的，是治疗难治性心力衰竭的新方法。一、心脏再同步化治疗的历史和存在的问题心脏再同步化治疗自1994年应用以来，已于2001年获美国FDA批准，于2002年被美国权威的心脏病学术机构(ACC/AHA/NASPE)列入临床指南，属ⅡA级范畴，2005年被ACC/AHA列入成人慢性心力衰竭治疗指南的ClassIA类适应症。目前使用CRT的指征是：缺血性或非缺血性心脏病、心功能为NYHAⅢ或Ⅳ级、窦性心律、QRS期限≥130ms、左室扩大（LVDd>55mm）、左室射血分数≤35%、经过适当治疗(包括再血管化、心瓣膜手术及合理的现代药物治疗)而无改善者。心脏再同步化治疗的提出是基于在心功能Ⅲ或Ⅳ级的心衰患者中，30%有传导障碍(尤其是左束支传导阻滞)的研究发现。这种传导障碍可导致心脏收缩的不同步、室间隔运动异常、左室游离壁激动迟缓、舒张充盈缩短、二尖瓣舒张期(收缩期前)返流以致二尖瓣返流的加重。CRT应用双室起搏可能通过下列机制使具有传导障碍的心衰患者的心功能得以改善：①使心脏的失同步达到再同步；②使二尖瓣返流减轻，尤其是舒张期二尖瓣返流；③使心室舒张期延长，以致最大程度地增加心室舒张期充盈。自2001年以来,国际上已进行了若干随机对照的CRT临床试验,诸如MUSTIC,MIRACLE,COTAKCD,COMPANION,CARE－HF。结果提示,CRT可改善QRS增宽的心衰患者心脏功能(NYHA心脏功能级的改善)、运动耐量(6分钟步行试验及氧耗量峰值测试)及生活质量、有效地降低患者的住院率和死亡率。最近又有报导CRT可降低心衰患者的死亡率,即使不用植入式心内除颤器(ICD)。CRT临床使用研究显示,心衰患者对其治疗的反应并不一致有效，大约30%的患者得不到改善，甚至恶化。另一方面,CRT系双心室和多腔室起搏，是一种有创性治疗，而且价格十分昂贵。因此一个亟待解决的实际问题是如何在给予CRT治疗前进行预测，选择对CRT可能有效者给予双室起搏。这是近年来CRT在心衰治疗应用中的一个热门课题。由于CRT是通过双室起搏使心衰患者失同步的心脏重新同步。因此可以推测，对CRT治疗有反应的心衰患者必须具有显著的心脏不同步。越来越多的证据显示，术前左室的机械不同步能够预测CRT的治疗反应及预后。要预测对CRT的治疗反应，就必须寻找定量分析心衰患者心脏收缩不同步性及其严重程度的有效方法和指标。心电图上QRS时限的增宽(≥120或130ms)一直被认为是心脏收缩不同步的指标。但是越来越多的资料表明心电图上QRS增宽，或使用CRT治疗后QRS期限的变窄并不能预测CRT治疗后在临床、血流动力学或超声心动图参数方面的改善。一系列的临床试验也显示了根据目前推荐的CRT指标(QRS≥130ms)，在接受CRT的治疗者中,仅70%～75%获得有效改善。研究发现，无论QRS波宽度正常、轻度延长，或者是明显正常，在心衰患者中都存在不同比例的心室内和心室间收缩不同步。在QRS期限正常的心衰患者中,有相当一部分存在显著的心脏不同步现象,其百分比可高达30%－50%，而这部分患者有可能从CRT治疗中得益。因为机械收缩不同步与电活动不同步并非完全等同，因此体表心电图可能不是选择合适的CRT患者的最佳指标。超声心动图可直接观察心肌的机械运动，近年来已成为人们用以研究心脏收缩不同步的重要工具。二、心脏机械收缩不同步的类型（一）房室不同步房室不同步和窦房结、房室结的功能障碍相关。窦房结的功能障碍导致冲动传导至房室结时间的延迟，房室收缩不同步，从而引起心室活动延迟，心室射血和充盈时间相对缩短，心室充盈量减少，二尖瓣相对关闭不全，产生二尖瓣返流。（二）心室间不同步指左右心室之间收缩失同步，如左束支传导阻滞时，心室间心电不同步，左室壁激动延迟，左室舒张期缩短，左室射血功能降低。（三）心室内不同步指心室内各室壁节段之间的收缩失去同步性。室内传导延迟，使心室等容收缩时间延长，部分室壁在射血前提前收缩而无射血，造成无效耗能，室内压升高,使延迟收缩的心肌负荷增加，且需牵拉提前收缩的心肌节段，导致心室整体收缩活动减弱，舒张延迟，心...