瓣膜置换术后感染性心内膜炎诊疗现况VIP免费

国外医学·心血管疾病分册193·综述·瓣膜置换术后感染性心内膜炎诊疗现况丁仲如综述秦永文审校【提要】瓣膜置换术后感染性心内膜炎是瓣膜置换术后危及患者生命的严重的并发症，与自然瓣膜心内膜炎比较，在致病菌、诊断治疗和预后等方面都具有其特殊性。本文对瓣膜置换术后感染性心内膜炎诊疗现况作一综述。【关键词】感染性心内膜炎瓣膜置换术诊疗预后中图分类号：R542．41文献标识码：A文章编号：1001—0998(2005)04—0193—03随着人工瓣膜置换术的普及，瓣膜置换术后感染性心内膜炎(protheticinfectiveendocarditis，PVE)日益增多。与自然瓣膜心内膜炎(NVE)比较，PVE在致病菌、诊断治疗和预后等方面都具有其特殊性。1PVE的流行病学根据手术后发病的时间不同，PVE可以分为早发型和迟发型两类。二者病原菌、临床特点、预后不同。分期时间目前尚不统一，欧洲心血管协会(ESC)感染性心内膜炎诊疗指南中定义为：换瓣者术后12个月内发生的感染者为早发型PVE，而12个月后发生者为迟发型PVE。也有文献定义换瓣术后2个月为早发型PVE，术后2～12个月为中期PVE，术后12个月为迟发型PVE[。近年来由于采用预防性抗生素治疗，PVE发生率已降到1～4。早发型PVE占总数的23％～63，迟发型占33～77，平均发病时间为22~55个月[2]。主动脉瓣置换后PVE发生率高于二尖瓣置换后，双瓣置换术后较单瓣置换术后多见，机械瓣较生物瓣多见。术前患NVE，无论在手术时是否为活动性，其术后发生PVE的危险性将增加5倍。早发型PVE病因多与术前体内潜伏的感染灶，术中器械、瓣膜的污染，重症监护病房内细菌经切口、补液和监测管作者单位：200433上海，第二军医大学附属长海医院心内科道进人体内和体外循环使机体免疫力下降等因素有关[2叫]。凝固酶阴性葡萄球菌(CONS)占致病菌的75，尤其以甲氧西林抵抗性(MRSA)表皮葡萄球菌多见，其次是金葡菌和肠球菌多见。迟发型PVE与瓣膜置换手术本身无关，主要病因同NVE，多是由短暂的无症状的菌血症引起，如牙科手术和肺部、泌尿生殖系统感染后的菌血症等，最常见的致病菌是链球菌属和表皮葡萄球菌[2]。但血培养阴性的PVE所占比例仍很大，Hasegawa和Murashita等[7分别报道的两组大样本PVE患者中，血培养阴性分别达31和34．8。血培养阳性PVE的诊断较困难，从发病到诊断平均需要2个月以上，术后感染复发率高于血培养阳性者，其总体预后比血培养阳性患者差。2PVE的临床特点除具有发热、栓塞和转移性脓肿等一般NVE的特点外，PVE还有其特殊性F3~5]。PVE感染病灶主要位于左心系统，病理改变主要是瓣环和心肌脓肿、人工瓣膜功能障碍、赘生物、栓塞和传导系统损伤。人工机械瓣功能障碍时，狭窄和关闭不全均可见到；生物瓣功能障碍大多为穿孔所致的关闭不全，狭窄较少见。机械瓣膜心内膜炎发生瓣环心肌脓肿的占50～87．5，显著高于生物瓣膜心内膜炎。PVE传导系统损伤发生率高于NVE，多标志感染向瓣周扩散，提示预后不良[2]。早发型PⅦ上述并发症出现较早，病情较为凶险，维普资讯http://www.cqvip.com194进展迅速；而迟发型PVE发病相对隐匿，常反复迁延，并发症出现较晚，预后相对较好。PVE的诊断与NVE相同，主要依据Duke标准，如存在心脏易患因素、发热、栓塞、免疫学异常症状，伴血培养阳性、心脏超声检查异常等心脏受累的证据等[1]。ESC指南中PVE的超声依据主要有：与瓣膜、人工瓣、心壁连接的活动性强回声光团；瓣周脓肿、瘘管和近期植入的人工瓣裂开。许多学者认为经胸超声(TTE)诊断PVE赘生物正确率和敏感性均差，而非常强调经食管超声(TEE)在发现赘生物、瓣膜功能异常和瓣周脓肿中的重要作用，TEE可先于TTE早期发现赘生物～。3治疗对策应根据PVE类型、致病菌种类、对抗生素治疗的敏感程度以及有无并发症、患者身体状况等来选择内科治疗或内外科联合治疗。早期诊断和治疗对预后极为重要。3．1内科治疗原则抗生素治疗是PVE治疗的基础。抗菌素治疗必须遵循如下原则[1]：早期、足量、联合用药，选用杀菌剂并维持足够长的疗程。抗生素的使用至少应维持6～8周，最初应每隔3～4天重复进行血培养，后改为每周一次，持续到全疗程结束后一个月。若抗生素有效，血培养应在3～5天后转阴。一般认...