药历--胃溃疡、2型糖尿病VIP免费

巴中市中心医院药历建立日期：2016年3月10日建立人：科室：姓名性别男年龄57住院号籍贯民族汉入院时间2012-2-16出院时间2016-3-1身高(cm)160体重(kg)66体重指数27.23体表面积血压（Hg）120/70血型不详联系方式不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无既往病史既往30+年前患有“精神病”，经治疗已治愈；2013年02月19日，因“上腹部烧灼感、疼痛伴反酸、口干苦20-天”入我院重症医学科住院治疗。诊断为“1.胃体糜烂2.食道炎、十二指肠球炎3.肝脏脂肪沉积4.肝脏囊肿”，给予抑酸，保护胃黏膜，抗HP等对症支持治疗等对症治疗后好转出院。否认高血压、糖尿病病史，否认“肝炎、结核”等慢性传染病史。既往用药史不详家族及个人史个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区、牧区，疫水接触史具体不详，否认性病史；家族史：否认家族遗传病史及类似病史过敏史无药物不良反应及处置史：本次住院期间未发生药物不良反应。主诉：口干苦伴烧心感10-天，发现肝功异常1-天现病史：10-天前，患者无明显诱因开始出现口干、口苦，伴烧心感，伴纳差，无明显腹痛、腹胀，无呕血及便血，无胸痛及呼吸困难，发病后患者在院外未予以特殊治疗，病情无明显好转，1-前患者来我院就诊，检查发现，食管炎，胃底溃疡，肝功能示：转氨酶增高；遂于门诊以“肝功能异常，胃溃疡”收入我科以求进一步诊治。发病以来患者精神、食欲差，大小便正常，体重无明显。查体：体温36.3℃，P78次/分，R18次/分，BP120/74mmHg发育正常，营养中等，步入病房,神志清楚，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，发分布均匀。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻通气好，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，颊粘膜无溃疡，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度及语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及异常波动，心率78次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。四肢关节活动自如，无红肿及压痛。双侧巴氏征（-）。辅助检查：（2013-02院外）胃镜示：食道炎、胃体糜烂，十二指肠球部炎症。（2013-02-19）B超示：肝脏脂肪沉积，肝脏囊肿。（2016-02-15门诊）胃镜：食管炎、胃底溃疡；肝功能：ALT108U/L↑，AST49U/L↑。（2016-02-16）入院血脂TG4.8mmol/L↑，CHOL6.64mmol/L↑，APOA11.86g/L↑。尿酸UA497umol/↑。血糖GLU16.18mmol/L↑。入院诊断1.肝功能异常待诊：药物性肝损害？病毒性肝炎？其它2.胃底溃疡3.食管炎出院诊断1.胃底溃疡2.食管炎3.2型糖尿病4.慢性乙型肝炎（小三阳）5.高脂血症6.急性支气管炎治疗原则：抑酸护胃、保肝、活血改善微循环药物治疗记录、药物治疗方案分析及药学监护计划初始治疗方案：内科二级护理，软食。治疗上予以抑酸护胃、保肝、活血改善微循环等。完善两对半定量、肾功、血脂，尿液分析、大便常规、胃镜、腹部彩超等相关辅助检查。初始药物治疗方案：药物溶媒剂量途径频次起止时间泮托拉唑钠（80mg/支）0.9%氯化钠注射液100ml80mgivgttbid2016.02.16-出院复方二氯醋酸二异丙胺5%葡萄糖注液射250ml80mgivgttqd2016.02.16-2016.02.29丹参注射液（冻干）（400mg/支）0.9%氯化钠注射液50ml800mgivgttqd2016.02.16-2016.02.1702.21-02.24硫糖铝混悬凝胶（5ml/袋）--5mlpobid2016.02.16-出院莫沙比利片（5mg/片）--5mgpotid2016.02.16-2016.03.01坦度螺酮胶囊（5mg/片）--10mgpotid2016.02.16-出院硫普罗宁片（0.1g/片）--0.2gpotid2016.02.16-出院齐墩果酸（20mg/片)--40mgpotid2016.02.16-出院1.初始治疗方案分析：患者入院前3+年，于我院治疗，确诊为“1.胃体糜烂2.食道炎、十二指肠球炎3.肝脏脂肪沉积4.肝脏囊肿”...