肺小细胞肺癌_流行病学_临床_病理_基因_影像学表现及治疗进展_廖嘉煦VIP免费

中华临床医师杂志(电子版)2013年10月第7卷第19期ChinJClinicians(ElectronicEdition),October1,2013,Vol.7,No.19·8849··综述·肺小细胞肺癌：流行病学、临床、病理、基因、影像学表现及治疗进展廖嘉煦杨汉丰肖应全孙凤牛翔科肺小细胞肺癌占支气管源性肺癌总数的15%[1]。肺小细胞肺癌分为局限型和弥漫型。正确的分期与患者的预后有非常大的关系，虽然当前医学界普遍认为弥漫性肺小细胞肺癌是不可治愈的，但化疗可明显提高患者的生活质量[2]。本文在美国退伍军人肺癌研究组分期系统和最新肺癌TNM分期系统基础上回顾该疾病的放射学、基因学、病理学、临床表现等，最后讨论肺小细胞肺癌治疗的最新进展。一、流行病学特点肺小细胞肺癌占全球每年新诊断肺癌总数的13%，全球每年有超过80000例小细胞肺癌患者。超过90%的小细胞肺癌是现在或曾经是吸烟者[3]，但是，仍有少数患者是从未吸过烟者[4]。肺小细胞肺癌对比于肺非小细胞肺癌来说，它不与特定的体细胞突变有关[5]。发达国家小细胞肺癌的发病率在最近30年内都有下降，可能是因为吸烟者减少有关，也可能是与WHO分类标准的变化有关，以前一些临界可诊断为小细胞肺癌的病例被定义为肺非小细胞肺癌[6]。然而，它的发病率在一些吸烟率很高的国家仍不降低，例如东欧和亚洲。二、影响预后的遗传因素肺小细胞肺癌与很多特殊的基因表达有关[7]。一些重要的基因及分子特点都被报道过，包括原癌基因的激活，损失或失活其他肿瘤抑制基因等。几乎所有的肺小细胞肺癌都在3p（14～23）上存在肿瘤抑制基因FHIT的失活。另一个常见的发现是在7p22.3上拷贝数增加，这是遗传上编码有丝分裂纺锤体组装检查点蛋白MAD1的[8]。几乎所有的患者都有肿瘤抑制因子视网膜母细胞基因RB1的缺失。目前，对肺小细胞肺癌分子层面的了解并不足以提高对该疾病诊断的正确率。三、临床表现肺小细胞肺癌生长很快，可早期转移到局部淋巴结或远处转移，并且对化疗和放疗敏感。典型的表现为70岁以上男性吸烟患者出现咳嗽或咯血等表现从而入院进行检查时明确该疾病[9]，如果肿瘤累及邻近结构可造成吞咽困难、声嘶和上腔静脉综合征[10]。少见但却有鉴别诊断意义的临床表现是副肿瘤综合征、副肿瘤神经异常（PNDs）、神经介导性晕厥。及早发现这些较特异的症状可明显提高隐匿性的早期并有很高治愈率的肺小细胞肺癌的诊断率[11]。当前的理论认为中枢神经的副肿瘤神经性异常是由T细胞介导的，产生的病理性自身抗体可DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.19.070作者单位：610015成都市第六人民医院放射科（廖嘉煦）；川北医学院附属医院放射科（杨汉丰、肖应全、孙凤、牛翔科）通讯作者：牛翔科，Email:niu19850519@163.com引起边缘性脑炎[12]。原发肿瘤可引起神经介导性晕厥，Shimizu等[13]认为肿瘤引起神经介导性晕厥的原因是机械性刺激受体从而造成受体敏感性过高。四、组织病理学和免疫组化特点虽然肺小细胞肺癌的诊断大部分基于临床症状和影像学表现，但是病理学诊断对于确诊是必不可少的。因为小细胞肺癌几乎没有细胞质，所以“小细胞”实际上指的是“小细胞核”[14]。小细胞肺癌的肿瘤细胞在显微镜下通常非常小，呈圆形或纺锤形，细胞质很少，有很细的颗粒状核染色体，但缺乏或看不到核仁。肿瘤细胞的有丝分裂率很高，平均2mm2有80个有丝分裂细胞，这在显微镜下可帮助区别于其他的肺非小细胞肺癌[15]。临床工作中，大部分标本可在H&E染色下得到诊断，而不需要免疫组化分析，但是免疫组化对疑难病例的确诊是非常有帮助的，特别是分子标记物可确诊那些在H&E染色下有疑问的病例。神经内分泌标记物，如嗜铬粒蛋白、突触囊泡蛋白和CD56/NCAM、细胞角蛋白（CK5/6，CK7）等可用于该肿瘤的诊断[16]。然而，有10%的病例对于所有的神经内分泌标记物都是阴性的。上皮样标记物，例如细胞角蛋白也可见于很多小细胞肺癌标本中，这有助于鉴别于淋巴瘤。Ki-67蛋白是细胞增殖的标记物，小细胞肺癌对Ki-67蛋白有高表达率，一般标本中平均表达率为70%～90%。有病理学家建议如果标本中Ki-67的表达率低于25%，基本可以排除小细胞肺癌[17]。五、影像学表现1957年，美国退伍军人肺癌研究协会将小...