肺动脉压力的超声心动图评估VIP免费

·98·中华医学超声杂志(电子版)2012年2月第9卷第2期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition)，February2012，Vol9，No．2·专家论坛·肺动脉压力的超声心动图评估李越DOI:10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2012．02．001作者单位:100853北京，中国人民解放军总医院超声诊断科近年来，对于肺动脉高压的诊疗问题越来越受到人们的重视。肺动脉高压患者一旦出现临床症状，往往提示右心功能已经严重受损。有统计显示，不同病因导致的肺动脉高压3年存活率为20%～80%。其中先天性心脏病导致的肺动脉高压预后较好，3年存活率约80%。结缔组织疾病和人类免疫缺陷病毒相关病变导致的肺动脉高压预后较差，3年存活率仅20%～40%。而特发性肺动脉高压从诊断到死亡的平均存活年限仅2．8年［1-2］。由于肺动脉高压总体预后较差，也被称为心血管系统的“癌症”。随着研究的广泛深入，某些药物的及时应用可以降低肺动脉高压的死亡率和改善肺动脉高压的远期预后。因此，对肺动脉高压早期发现、早期诊断、早期治疗有非常重要的临床意义。然而，肺动脉高压的临床症状和体征、心电图以及胸部X线的诊断价值缺乏特异性，且与压力增高程度相关性较差，仅能提供诊断线索和辅助诊断依据。因为肺循环解剖位置特殊，对肺动脉压力缺乏类似外周动脉血压那样简便易行的无创性检测方法。在所有无创性诊断肺动脉高压的方法中，超声心动图被认为是最有价值的筛查工具。但国内外最新相关文献都强调，超声心动图对肺动脉高压的诊断能力尚不能替代有创方法，肺动脉高压诊断的金标准和最终依据仍然是右心导管检查［3-5］。长期以来，我国临床医师多习惯用多普勒超声心动图诊断肺动脉高压，但部分医院和医师对其实际价值的认识以及评估尺度的把握还存在不足，本文拟针对这些问题进行讨论。一、正确认识和把握三尖瓣反流法评估肺动脉压力的价值和尺度经常可以看到超声心动图检查报告如下表述:“根据三尖瓣反流速度压差估测肺动脉收缩压为XX毫米汞柱”。最后诊断“肺动脉压力轻(或中、重)度增高”。如仔细研读分析可以看出，上述报告中肺动脉压力程度评估的界限值采用的是右心导管诊断标准，即肺动脉高压轻度、中度和重度分别以肺动脉收缩压30～50、＞50～80和＞80mmHg(1mmHg=0．133kPa)界定。需要强调的是，上述观念和标准已经过时，存在一定程度的误差。1984年Yock和Popp［6］首先报道了超声心动图观测三尖瓣反流峰值速度，采用简易Bernoulli方程(4V2)得到的右心房与右心室之间压差，加上估测的右心房压力，可以作为无创性评估肺动脉收缩压的方法。自此之后，这一结果曾被一些研究证实并一直被认为是一种可靠的评估方法。但近来一些学者对此方法的准确性提出了质疑，不少研究多角度分析比较了三尖瓣反流法与右心导管测定的肺动脉收缩压，结果发现，在相当一部分患者三尖瓣反流法存在高估或低估肺动脉收缩压的问题。以往研究多重视和强调两者的相关性，但无创三尖瓣反流法与有创心导管检测结果相关性好，并不一定表示前一种方法可以替代后者。从理论上讲，即使右心房压为5mmHg(即正常状态，一般不会更低)，当三尖瓣反流峰值速度达到2．5m/s，根据简化Bernoulli方程(4V2)得到右心房室间压力阶差=25mmHg，在排除右心室流出道和肺动脉瓣狭窄前提下，肺动脉收缩压应为30mmHg(即右心导管诊断肺动脉高压的阈值)。然而有研究表明，用超声心动图按上述方法和标准检测肺动脉收缩压达到30mmHg时，45%～72%患者的实际肺动脉压力(即右心导管测值)尚低于30mmHg。换言之，相当大一部分患者的超声检测结果属于假阳性。如果改用三尖瓣反流速度达到2．8～3．0m/s作为诊断肺动脉高压的下限，即超声心动图估算的肺动脉收缩压达到36～41mmHg才诊断肺动脉高压，三尖瓣反流法的假阳性率可下降到29%［4，7］。上述研究说明，三尖瓣反流法在一部分患者存在着高估肺动脉收缩压的问题。另一方面，由于简化的Bernoulli方程忽略了完整Bernoulli方程中的惯性因素，有可能低估右心房室间的压差。例如当重度三尖瓣反流和(或)右心功能减退时，右心房与右心室之间的压差很快达到平衡，三尖瓣反流频谱存在截除现象;再如，当三尖瓣反流量较小中华医学超声杂志(电...