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系统性红斑狼疮健康评估检查VIP免费

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系统性红斑狼疮——健康评估汇报人:XXX患者女,43岁,汉族,农民,因“胸腹部疼痛7月”入院,7月前患者在外地打工时出现无明显诱因发热、咳嗽等症状,咳嗽以干咳为主,刺激性,颜面四肢水肿,关节疼痛,于打工当地治疗(具体不祥)后上肢及颜面水肿消失,下肢仍水肿,发热及咳嗽无明显好转,患者遂回家求治,1月前上述症状加重后于当地县医院就诊、问诊、查体、辅查B超示双侧胸腔少量积液,胸片示右侧叶间胸膜增厚等,检查后被诊断为“结核性胸膜炎”。并予以抗结核治疗(具体方案不祥)。患者服药后立即出现厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热等症状,遂入我院求治,门诊以胸腹部疼痛7月收入,入院时患者一般情况欠佳,心悸气短,叹气样呼吸,查体:T39.9℃,P120次/min,R30次/min,肺部呼吸音减弱,心脏闻及少许吹风样杂音,剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张,上肢不能伸直,关节无肿大,双下肢水肿凹陷性,大小便无异常。病例介绍病例介绍急查血分析、胸片,RBC2.99×1012/L,HB78g/L,胸片示左膈影升高,少量胸积液性质待定,双肺纹理增强,紊乱,轻度靴形心,肾功未示明显异常,肝功无明显异常,小便分析蛋白质3+,白细胞3+,红细胞沉降率(ESR)124.0mm/h。再次追问病史后得知患者7月来视力明显减退,体重减轻,脱发明显,辅查自身抗体、补体,回来示补体C30.37g/L,补体C40.10g/L,抗核糖核蛋白抗体(RNP)阳性,抗史密斯抗体(BSM)阳性,重组着丝粒蛋白B抗体(CENPB)阴性,抗核小体抗体Nacleosome)阳性,抗组蛋白抗体(Histones)阳性,诊断为"系统性红斑狼疮"(1982年美国风湿病协会分类标准),并处于活动期。辅助检查●一般检查:血、尿常规、血沉●免疫学检查1、抗核抗体谱2、其他自身抗体3、补体:CH50、C3、C4●狼疮带试验●肾活检病理●其他:CT、X线及超声心动图●一般资料●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚否、文化程度、医疗费支付形式、职业、现住址、联系方式、入院时间、入院方式、资料来源及可靠程度等。●一般资料●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容病人感觉最主要、最明显的症状或体征,也即本次就诊最主要的原因及持续时间。胸腹部疼痛7月●一般资料●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容★起病情况与患病时间★主要症状特点★病因与诱因★病情的发展与演变★伴随症状★诊断、治疗与护理经过★起病情况(缓急)与患病时间★胸痛特点:部位和范围、疼痛程度与性质、有无放射、持续时间、缓解或加剧因素等。★病因与诱因★病情的发展与演变:患病以来疼痛情况有无变化,是否有其他新症状出现(发热及咳嗽,颜面四肢水肿、关节疼痛、再加上抗结核治疗后出现的厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热等症状,此外还出现有视力明显减退,体重减轻,脱发明显。)★伴随症状:心悸、气促、咳嗽咳痰、咯血、恶心呕吐等★诊治经过:是否到医院看过、检查过?曾做过哪些治疗、疗效?1、胸痛★起病情况(缓急)与患病时间★腹痛特点:性质、持续或间歇(持续时间)、范围、放射部位、缓解或加剧因素(如饮食)、有无转移性腹痛等★病因与诱因:不洁饮食史、暴饮暴食史;★病情的发展与演变★伴随症状:发热、恶心呕吐、嗳酸嗳气、腹泻便秘、皮肤巩膜黄染、小便及月经异常等★诊治经过:是否到医院看过、检查过?曾做过哪些治疗、疗效?2、腹痛3、发热★起病情况与患病时间★发热特点:发热程度、病程、性质(持续性还是间断性)、发热规律(稽留热还是驰张热)、持续时间、加重或缓解因素等★病因与诱因:有无受凉、劳累、创伤及既往有无引起发热的相关病史等★病情的发展与演变★伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大等★诊治经过:是否到医院看过、检查过?曾做过哪些治疗、疗效?4、咳嗽★起病情况(缓急)与患病时间★咳嗽特点:能否有效咳嗽与咳痰、性质、音色、持续时间、加重或缓解因素、痰液的颜色、性状、气味、痰量、粘稠度、咳痰与体位及睡眠的关系★病...

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