系统性红斑狼疮——健康评估汇报人：XXX患者女，43岁，汉族，农民，因“胸腹部疼痛7月”入院，7月前患者在外地打工时出现无明显诱因发热、咳嗽等症状，咳嗽以干咳为主，刺激性，颜面四肢水肿，关节疼痛，于打工当地治疗（具体不祥）后上肢及颜面水肿消失，下肢仍水肿，发热及咳嗽无明显好转，患者遂回家求治，1月前上述症状加重后于当地县医院就诊、问诊、查体、辅查B超示双侧胸腔少量积液，胸片示右侧叶间胸膜增厚等，检查后被诊断为“结核性胸膜炎”。并予以抗结核治疗（具体方案不祥）。患者服药后立即出现厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热等症状，遂入我院求治，门诊以胸腹部疼痛7月收入，入院时患者一般情况欠佳，心悸气短，叹气样呼吸，查体：T39.9℃，P120次/min，R30次/min，肺部呼吸音减弱，心脏闻及少许吹风样杂音，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，上肢不能伸直，关节无肿大，双下肢水肿凹陷性，大小便无异常。病例介绍病例介绍急查血分析、胸片，RBC2.99×1012/L，HB78g/L，胸片示左膈影升高，少量胸积液性质待定，双肺纹理增强，紊乱，轻度靴形心，肾功未示明显异常，肝功无明显异常，小便分析蛋白质3+，白细胞3+，红细胞沉降率（ESR）124.0mm/h。再次追问病史后得知患者7月来视力明显减退，体重减轻，脱发明显，辅查自身抗体、补体，回来示补体C30.37g/L,补体C40.10g/L，抗核糖核蛋白抗体(RNP）阳性，抗史密斯抗体（BSM）阳性，重组着丝粒蛋白B抗体（CENPB）阴性，抗核小体抗体Nacleosome)阳性，抗组蛋白抗体（Histones)阳性，诊断为"系统性红斑狼疮"（1982年美国风湿病协会分类标准),并处于活动期。辅助检查●一般检查：血、尿常规、血沉●免疫学检查1、抗核抗体谱2、其他自身抗体3、补体：CH50、C3、C4●狼疮带试验●肾活检病理●其他：CT、X线及超声心动图●一般资料●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚否、文化程度、医疗费支付形式、职业、现住址、联系方式、入院时间、入院方式、资料来源及可靠程度等。●一般资料●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续时间。胸腹部疼痛7月●一般资料●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容★起病情况与患病时间★主要症状特点★病因与诱因★病情的发展与演变★伴随症状★诊断、治疗与护理经过★起病情况（缓急）与患病时间★胸痛特点：部位和范围、疼痛程度与性质、有无放射、持续时间、缓解或加剧因素等。★病因与诱因★病情的发展与演变：患病以来疼痛情况有无变化，是否有其他新症状出现(发热及咳嗽，颜面四肢水肿、关节疼痛、再加上抗结核治疗后出现的厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热等症状，此外还出现有视力明显减退，体重减轻，脱发明显。)★伴随症状：心悸、气促、咳嗽咳痰、咯血、恶心呕吐等★诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？1、胸痛★起病情况（缓急）与患病时间★腹痛特点：性质、持续或间歇（持续时间）、范围、放射部位、缓解或加剧因素（如饮食）、有无转移性腹痛等★病因与诱因：不洁饮食史、暴饮暴食史；★病情的发展与演变★伴随症状：发热、恶心呕吐、嗳酸嗳气、腹泻便秘、皮肤巩膜黄染、小便及月经异常等★诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？2、腹痛3、发热★起病情况与患病时间★发热特点：发热程度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素等★病因与诱因：有无受凉、劳累、创伤及既往有无引起发热的相关病史等★病情的发展与演变★伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大等★诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？4、咳嗽★起病情况（缓急）与患病时间★咳嗽特点：能否有效咳嗽与咳痰、性质、音色、持续时间、加重或缓解因素、痰液的颜色、性状、气味、痰量、粘稠度、咳痰与体位及睡眠的关系★病...
