癫痫病人随访表格VIP免费

全身强直－阵挛性发作癫痫病例筛查表地区：1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.广西18贵州□□当地（县）编号:□□乡（镇）编号：□□姓名：性别：1=男2=女□户主姓名：年龄：（周岁）□□出生年月：年月□□□□/□□民族：职业：身高：厘米□□□体重：公斤□□□住址：电话：一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等）补充询问：（1）发作时是否有意识丧失？1=每次有2=无3=不是每次都有□（2）发作时是否有四肢抽搐？1=每次有2=无3=不是每次都有□（3）发作时是否有大小便失禁？1=每次有2=无3=不是每次都有□（4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？1=每次有2=无3=不是每次都有□（5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有2=无3=不是每次□（6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？1=每次有2=无3=不是每次都有□（7）首次发作时年龄：（周岁）□□（8）近一年内发作次数：次□□二、既往治疗史1．曾在何种医院诊治?□1.市级医院□2.县级医院□3.乡卫生院□4.个体医生是否曾被确诊为癫痫?（1）确诊（2）未确诊（3）不知道□2．过去曾用过的治疗方法：（1)=未治疗过（2)=治疗过□（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间）（2）其它方法：□1=中药；□2=针灸；□3=割治；□4=埋线；□5=民间验方三、近期治疗与发作情况（指12个月内）1.按医嘱每日服药（药物名称、剂量）：）发作次数：①次/月□□②次/年□□③已月未发作□□2.服药不规律或从未治疗：1=服药不规律2=从未治疗□发作次数：①次/月□□②次/年□□③已月未发作□□调查医师：调查日期：年月日1神经科医师复查表（此表使用时可印在筛查表的背面）一．诊断依据：1.病史及临床表现：2.做过何种仪器检查：二．治疗情况：1.从未治疗；①是②否□2.近一个月的治疗情况：（如上一个题回答“是”，则不再问2－4个问题）□（1）未服药（2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：3．近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）：4．有无抗癫痫药物过敏史：1＝有（药名:）；2＝无□5．复查医生结论：①正规治疗②不正规治疗③从未治疗□三．诊断：1=确诊癫痫,符合入组标准；2=确诊癫痫，但不符合入组标准3=排除癫痫诊断□四．发作类型：五．患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？1=同意2=不同意□如同意参加治疗随访，病人或监护人签名：_______________六．（苯巴比妥治疗）入组病例编号：□□□□复查医师：复查日期：年月日2医生随访表第次随访□□地区：1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.广西18贵州□□（县）编号：□□（乡）编号：□□病例编号：□□□□姓名：性别：1=男2=女□年龄：（周岁）□□出生年月：年□□□□/□□民族：职业：身高：厘米□□□体重：公斤□□□住址：电话：********************************************************************一、上次随访时间：年月日□□□□/□□/□□二、苯巴比妥剂量：毫克/日□□□三、近2周是否在同时服用其他抗癫痫药？1＝是；2＝否□如回答“是”，请写出药名和剂量：四、自上次随访后强直－阵挛发作：次□□五、发作与以前比：□1.仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；2.意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；3.意识没有丧失，仅有肢体抽动；4.意识丧失和抽搐与以往一样。六、不良反应：（请在相应的位置打“√”，后面空格填写相应的数字）不良反应不良反应程度困倦、嗜睡1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□共济失调1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□头晕1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□头痛1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□多动1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□皮疹1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□消化道症状1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□忧郁、焦虑1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□医生对不良反应的综合判断：1＝无；2＝轻度；3＝中度；4＝严重□七、医生对患者总体依从性的判断：1=依从性良好；2=依从性不好□（1）预计剩余药片数：□□；（2）实际剩余药片数：□□八...