人身保险个人投保单兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下：投保单编号：----------------------------------------------------|保险种类|||--------|-----------------------------------------||投保人|姓名||身份证号码||与被保险人关系||||----|--------------------------------|--------||情况|地址||邮编||电话|||---|----|-----------------|---|-------|-----------||被保险|姓名||年龄||性别||身份证号码||||----|-----------------|---|-------|-----------||人情况|地址||邮编||电话||--------|-----------------|-----------|-----------||保险年期||保险份数||受益人||领取日期|||--------|-----|------|----|----|------------------||领取年龄||领取方式||领取金额|||--------------------------------------------------||保险期限|自年月日中午12时起至年月日中午12时止||--------------------------------------------------||基本保险金额|附加保险金额||----------------------------------|---------------||意外伤残保额||附加险别|||意外身故保额||保额||第1页共4页|疾病伤残保额||费率|||疾病身故保额|||||满期保险金额|||||生存给付金||附加险别|||||保额|||费率||费率|||---------|----------------------------------------||保险费|||---------|----------------------------------------||保险本金|||---------|----------------------------------------||缴费形式|一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□其他：||---------|----------------------------------------||付款方式||币种|||---------|------------------------|------|--------||开户银行||帐号||-------------------------------------------------------------------------------------------------------|特别约定：||||||||-------------------------------------------------||被保险人健康状况：|第2页共4页|1.目前尚在病假中。□有□无||2.因病休或因病减轻劳动量。□有□无||3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤。□有□无||4.有无严重病史。□有□无||5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等。□有□无||||投保人是否健康。□是□否||||-------------------------------------------------||投保声明：||1）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组||成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。||2）本投保单方格内填列√者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。||3）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最||后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发||生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。||||投保人（签章）年月日|||---------------------------------------------------（以下由保险公司填写）--------------------------------------------|审核意见：|第3页共4页|||||审核人（签章）公司章||||------------------------------------------||保险单号码：签单人代码：签单日期：年月日|------------------------------------------第4页共4页
