新医改10年，盘点医保控费发展历程的四大转变近年来，在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗费用不断攀升等因素“”的综合作用下，医保基金支付压力与日俱增，个别地方面临基金穿底风险。为保障医保基金安全，实现医疗保险可持续发展，医保控费成为大势所趋。医保控费，控制的是不合理的医疗费用，以减少医保基金的不合理支出，提高医保基金使用率。新医改的目的之一就是要有效降低医疗费用，解决人民群众看病难、看病贵的问题。可以说，医保控费事关人民群众的切身利益。作为伴随我国医疗保险制度应运而生的产物，医保控费是一项长期工作。纵观新医改10年，随着国家医保政策不断调整和完善，医保控费也在发展过程中历经了多次转变。一、从规则控费向大数据控费转变据了解，一家医疗机构一年大约有几万到几十万张单据，这决定了医保监管工作具有“”“”规模大、专业性强的特点。传统的医保监管手段以人工抽查稽核方式为主导，粗放式的稽核手段存在覆盖率低、效率低、稽核周期长等缺点，导致医保控费效果不佳。为摆脱人手不足问题实现医保报销数据的全量、自动化审核，各地医保部门纷纷寻求信息化手段辅助医保审核。2010年前后，天津、上海等城市率先开始探索医疗服务监控系统建设，随后数年基于规则的医保智能监控系统逐渐在全国各地迅速启用。在信息化手段的辅助下，各地医保部门发现，规则审核改变了以往医保稽核高度依赖人工抽查的局面，稽核效率大大提升。但随着系统运行时间的推移，在实际运行过程中规则审核的弊端逐渐显现，控费效果呈现递减趋势。究其原因，主要是医疗机构在长期的规则审核过程中，已经熟悉规则的构成，在逐利思想的驱动下会有意规避规则，从而削弱规则的控费效果。此外，尽管规则审核的上线一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，但大处方、药品滥用、伪造病历等现象依然没有得到缓解。医保部门迫切需要更高效的监管手段来减少医保基金的流失。近年来人工智能、大数据等新一代信息技术的飞速发展，为医保智能监控系统的建设提供了新思路。部分地区开始探索通过运用包括案例推理、医疗行为模式分析、诊疗方案分析、医患网络扩散分析等在内的大数据分析手段来提升对欺诈骗保行为的识别能力，确保医保报销的合理性。实践证明，基于大数据的控费手段在控费长效性、欺诈骗保识别能力、自主进化能力、处理的数据维度及平台延展性上表现出了极强优势。同时大数据手段的介入，也让传“”“”统的医保政策制定从经验决策转变为数据决策，提升了医保基金管理的科学性、合理性，进一步保障了医保基金的安全。长远来看，基于大数据的控费手段将是未来的大趋势。二、从事后审核向事中审核转变无论是在人工抽查阶段还是借助信息化手段辅助审核阶段，我国的医保监管工作在一开始都是依靠事后审核和违规惩罚。但一个地区一年需要审核的单据量数以百万计，其中疑似违规的单据也往往有几万甚至几十万张，针对疑似违规单据的复核工作无疑是一项浩大工程。此外，由于不合理的医疗服务行为已经发生，医保基金也已支出，医保部门还面临违规医保基金的事后追缴工作，这也绝非易事。当前医保领域欺诈骗保、过度医疗等违规现象屡禁不止，考虑到医保基金的承受能力，加强对医保基金的精准监管很有必要。医保审核前置是各地医保部门探索医保基金精准监管的有效手段之一。即将医保审核前置到医疗机构端，将违规医疗服务行为遏制在发生前，从源头上控制医疗费用的不合理增长，既帮助医疗机构规范了诊疗行为，又保障了医保基金的科学合理使用。同时，医保审核前置还有效减轻了医保部门逐条复核问题单据、追缴违规医保基金的工作量，有助于医保部门将更多精力用于提高医保基金使用效率，让老百姓获益更多。“”目前，在医保审核前置思路下，事前提示、事中监督、事后纠正的多层次、多手段、全流程医保监管体系已在全国各地相继展开。重构医保部门对医疗费用的审核监管模式，促进医保由单向管理向共同治理转变，是医保智能监控的目标，也是医保控费不可避免的趋势。三、从总额预算向多元复合式支付方式转变医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节。新医改以来，各地积极...
