延缓耐药与优化延缓耐药与优化用药方法用药方法(2009)(2009)中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院徐秀华徐秀华一、细菌耐药是抗菌一、细菌耐药是抗菌治疗最重要的附加损治疗最重要的附加损害害我国抗菌药物使用品种与排序我国抗菌药物使用品种与排序临床使用药物临床使用药物150150个品种个品种头孢菌素类头孢菌素类4242个品种个品种前三位用药前三位用药非手术组喹诺酮类三代头孢三代非手术组喹诺酮类三代头孢三代头孢头孢手术组手术组二代头孢硝咪唑类喹诺二代头孢硝咪唑类喹诺酮类酮类欧州国家主要品种为青霉素、红霉欧州国家主要品种为青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等，新型抗菌药物使用量与使用辛等，新型抗菌药物使用量与使用频率非常低频率非常低附加损害是指由抗生素治附加损害是指由抗生素治疗引起的生态学损害，包疗引起的生态学损害，包括：括：筛选出耐药菌株筛选出耐药菌株促进多重耐药细菌定植促进多重耐药细菌定植促进多重耐药细菌造成的感染促进多重耐药细菌造成的感染抗菌药物诱导耐药的潜能区分抗菌药物诱导耐药的潜能区分高诱导亚胺培南头孢他定环丙沙星羧苄西林低诱导马斯平美洛培南左氧沙星两性B第三代头孢菌素可诱导第三代头孢菌素可诱导耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE））产超广谱产超广谱β-β-内酰胺酶的克雷伯菌内酰胺酶的克雷伯菌耐耐β-β-内酰胺类的不动杆菌内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（（MRSAMRSA））耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌括铜绿假单胞菌目前中国大陆耐药严重目前中国大陆耐药严重的细菌：的细菌：产产ESBLESBLSS大肠埃希菌的检出率高达大肠埃希菌的检出率高达56.8%56.8%产产ESBLESBLSS肺炎克雷伯菌的检出率高达肺炎克雷伯菌的检出率高达42.342.3%%多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为9.6%9.6%多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为48%48%甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA））检出率检出率63.9%63.9%其他嗜麦芽窄食单胞菌，其他嗜麦芽窄食单胞菌，GISAGISA、、VREVRE、、PRSPPRSP等等。等等。二、预防细菌耐二、预防细菌耐药方法药方法————优化抗菌治疗应用优化抗菌治疗应用::3RRightPatient:适当的病人RightTime:适当的时间RightAntibiotic:适当的抗生素3D：PK/PDDrug:药物Dose:剂量Duration:维持时间优化抗菌治疗优化抗菌治疗RightPatient(RightPatient(有指征的病人有指征的病人))RightAntibiotic(RightAntibiotic(合适的抗生素合适的抗生素))DoseDose((剂量及其分配，即方剂量及其分配，即方案案))DurationDuration((疗程、包括开始时间疗程、包括开始时间))MaximalClinicalOutcomeMaximalClinicalOutcome((尽可能好尽可能好的临床结果的临床结果))MinimalResistanceMinimalResistance((尽可能低的耐药尽可能低的耐药))优化抗菌治疗优点优化抗菌治疗优点与“合理应用抗菌药物”的比较与“合理应用抗菌药物”的比较不仅疗效好，而且要求能够防不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。止耐药和更好的药物经济学效果。与“抗菌药物监管”的比较与“抗菌药物监管”的比较将控制抗菌药物应用及将药将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。物用得更好统一起来，更全面，更平衡。优化治疗内容优化治疗内容可以借鉴和研究的策略可以借鉴和研究的策略转换治疗转换治疗循环治疗循环治疗抗生素干预抗生素干预降阶梯治疗降阶梯治疗短程治疗短程治疗旧观念旧观念新观念新观念初始选用青霉素初始选用青霉素正确的初始治疗，正确的初始治疗，然后降阶梯治疗然后降阶梯治疗小剂量→高性价比小剂量→高性价比重拳猛击重拳猛击低剂量低剂量==更少的副反更少的副反应应低给药剂量→耐药低给药剂量→耐药长疗程≥长疗程≥22周周很少超过很少超过77天天恶化恶化痊愈痊愈临床用药观念临床用药观念（一）转换治疗（一）...
